小儿特发性肺含铁血黄素沉着症30例临床分析

　　肺铁血黄素沉着;临床表现;诊断;治疗;儿童

　　特发性肺含铁血黄素沉着症(idiopathic pulmonary hemosiderosis，IPH)是一种罕见的、主要发生在儿童的铁代谢异常性疾病，其特点是广泛的肺毛细血管反复出血，肺泡中有大量的含铁血黄素沉着，并伴有缺铁性贫血。由于本病临床和胸部X线表现多样，缺乏特异性，容易被误诊，进而造成抗生素滥用，增加了患者严重出血死亡的危险性。为了解儿童IPH的临床特点，提高早期诊断水平，我们回顾性总结分析了我院1998年1月-2008年1月收治的30例IPH患儿的临床和实验室资料，分析如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组30例，男10例，女20例，男女之比1∶2。发病年龄6月～13岁，平均6.5岁。其中最小发病年龄10个月，7～12个月1例，1～3岁3例，3～6岁6例，6～13岁20例，学龄期儿童(6～14岁)占67%(20例)。病程7 d～8年。本组均未发现对牛奶或其他食物、药物过敏史。

　　1.2 临床表现

　　咳嗽15例(50%)，面色苍白27例(90%)，咯血或痰中带血18例(60%)，发热12例(40%)，10例于心前区可闻及Ⅱ～Ⅲ/6级SM杂音。肝大15例，脾大2例。

　　1.3 实验室检查

　　血常规检查27例(90%)贫血，均为小细胞低色素性贫血。其中轻度贫血7例，中度贫血10例，重度贫血10例，Hb最低32 g/L。21例(70%)网织红细胞比例升高。24例进行铁代谢检查：血清铁降低、总铁结合力升高和转铁蛋白饱和度降低比例分别为80%(24例)、30%(9例)和60%(18例);3项指标同时符合缺铁性贫血占33%(10例)。8例行骨髓涂片，其中6例呈增生性贫血骨髓像。26例次进行了痰液和/或胃液含铁血黄素细胞检查，总阳性率70%(21/30例)。其中胃液阳性率83%(10/12例)，痰液阳性率70%(17/24例)。另9例未行肺含铁血黄素细胞检查或检查阴性者，根据临床表现及典型胸片或CT特征，排除继发性肺含铁血黄素沉着症后诊断为IPH。

　　1.4 影像学检查

　　本组30例行胸片检查。其中3例(10%)表现为毛玻璃样影，10例(33%)为网格状影，3例(10%)表现为片状实变影，3例(10%)为肺纹理增多、模糊，3例(10%)呈现结节状影，3例(10%)为粟粒状影，1例(3%)表现为肺纹理增多并心影增大，1例(3%)合并肺纤维化，另3例阴性。

　　1.5 治疗及转归

　　患儿确诊后均予肾上腺皮质激素治疗，急性发作期呼吸困难的贫血程度重者，间歇给氧和少量输血等对症治疗。其中16例先静脉滴注甲基强的松龙2 mg/(kg·d)，或地塞米松0.5～1 mg/(kg·d)，病情控制后改用泼尼松片1～2 mg/(kg·d)口服;14例直接给予泼尼松(剂量同前)口服治疗。1周后多数患者咳嗽、咯血、气促明显改善，血红蛋白有所上升，2周后复查胸片渗出灶吸收，29例好转出院;1例因大量肺出血经抢救无效死亡。

　　2 讨论

　　2.1 病因和发病机制

　　IPH是以广泛肺泡毛细血管出血，肺泡大量含铁血黄素沉着为显著病理特征的一种较少见疾病。本病好发于16岁以下儿童，无明显性别差异[1]。而本组资料为女性多于男性，可能与样本数较小有关。IPH的病因和发病机制尚未完全阐明，目前多数学者认为，抗原-抗体复合物介导的肺泡自身免疫损伤，导致肺泡毛细血管通透性增加和肺小血管出血可能为IPH最重要的发病机制[2];最新的研究发现细胞因子和自身免疫性血管炎在IPH发病中有一定作用[3]。

　　2.2 临床特点

　　本病临床表现可以多样甚至不典型，多表现为长期、慢性的咳嗽，咯血或痰中带血，且具有突发突止的特点。体检可见由于贫血而出现面色苍白，严重贫血者可闻及心脏杂音。

　　2.3 影像学改变

　　本病典型X线片在急性出血期表现为肺透光度减低，呈毛玻璃样变，部分病例呈大片絮状影或点片影;慢性反复发作期则可表现为肺弥漫性颗粒影或细网状影[4]。典型X线表现对该病诊断有很大价值，但与病程长短、是否反复出血及有无合并其他肺部病变密切相关，因此具有多变性和易变性，有时很难与粟粒性肺结核等疾病X线改变相鉴别[5]。本组资料均行X线胸片检查，总阳性率为90%，但有部分病例X线胸片表现不典型，给诊断带来一定的困难。有报道高分辨CT(HRCT)在显示儿科肺间质性病变的网状阴影、小结节阴影、毛玻璃样阴影、肺气肿和细支气管病变时优于常规CT和X线平片[6]。因此，对IPH患儿选择HRCT检查，可以在疾病的诊断、病情判断和疗效观察等方面，为临床提供更大的帮助。

　　2.4 实验室检查

　　血常规检查提示为小细胞低色素性贫血，但贫血的程度与出血量不一致。痰液或胃液找到含铁血黄素细胞可以确诊本病，故对于可疑病例应反复行痰液和/或胃液含铁血黄素细胞检查，但仍有部分患儿找不到含铁血黄素细胞。肺泡灌洗液检查的敏感性明显高于痰液和胃液检查。应反复查含铁血黄素细胞，选择痰液-胃液-纤支镜灌洗液为较适宜检测顺序。本组资料进行了痰液或胃液含铁血黄素细胞检查，总阳性率70%，其中有3例经4～6次查胃或痰液确诊，说明反复多次的检查可明显提高阳性率。

　　2.5 诊断

　　本病临床表现可以多样甚至不典型，故临床极易被误诊或者不能被早期识别。典型IPH以慢性反复咳嗽、咯血(或痰中带血)和贫血为临床特征。其诊断依据包括[7]：⑴反复发作呼吸道症状如咳嗽、气促;⑵不明原因间歇性咯血;⑶小细胞低色素贫血，尤其伴咯血者，贫血程度与咯血量不相符;⑷胸部X线片示广泛病变;⑸发作期痰或胃液中找到含铁血黄素巨噬细胞，部分病例靠肺活检或病理证实;⑹除外继发性IPH。具备前4项基本可诊断。本组30例均依据上述标准诊断。

　　2.6 误诊

　　IPH可因疾病的不同时期而临床和X线表现多样，或者不典型被误诊，如果临床医生思维局限，忽略了轻微的痰中带血症状，忽视本病反复间歇性贫血，片面分析痰液或胃液含铁血黄素阴性结果，就不能正确早期诊断本病。本病在临床上易被误诊为缺铁性贫血、地中海贫血、支气管肺炎、肺结核等。因此，凡缺铁性贫血伴有慢性肺部疾病的病例均应考虑IPH可能性，应借助X线或HRCT，胃液或痰液甚至支气管灌洗液找含铁血黄素细胞，综合评估以尽早诊治本病，改善患儿的预后。

　　2.7 治疗

　　IPH患儿若病程迁延或长期未正规治疗可导致肺纤维化和肺功能不全，故早期诊断、治疗尤为重要。首选药物是肾上腺皮质激素，其机制可能与增加细胞膜稳定性及减少毛细血管渗出、抑制免疫反应有关[8]。小剂量激素长期维持治疗可以降低危险，改善预后。对于处于急性肺出血期，贫血非常严重的患者，可以采用大剂量激素短程静脉冲击治疗，获得缓解后再逐渐减量[9]。本文对30例病人采用上述方法治疗均取得较好的效果。