该怎样治疗子宫平滑肌肉瘤

　　1.手术治疗

　　手术治疗是子宫平滑肌肉瘤的主要治疗方法。

　　(1)手术适应证：主要适应Ⅰ、Ⅱ期患者，无严重内科疾患。

　　(2)手术目的：切除肿瘤，了解肿瘤侵及范围、期别、病理性质，以确定下一步治疗方案。

　　(3)术中探查：应注意仔细探查盆腔与腹腔脏器以及盆腹腔淋巴结有无肿大，探查前，应常规留取腹腔冲洗液送细胞病理学检查。

　　(4)当行子宫肌瘤切除术时，术中应常规切开肌瘤标本，注意观察有无肉瘤的可疑，如发现肌纤维无漩涡状结构排列，而为均质性、质脆、红黄相间结构时，应立即行冷冻病理检查。特别是发现子宫旁或卵巢血管内有蚯蚓状白色瘤栓时，更应提高警惕，以便手术中能够及时发现恶性，决定手术范围。

　　(5)手术范围：全子宫或次广泛子宫切除术及双附件切除术、盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结切除术。若宫颈受侵，则按宫颈癌的手术范围。

　　2.放射治疗

　　盆腔复发是子宫肉瘤重要的临床生物行为之一，也是影响该病预后的主要因素之一。中国医学科学院肿瘤医院资料显示子宫肉瘤复发率42.5%(65/153)，其中23例患者(35.4%)仅表现为局部复发，而无远处转移，Lurain 1992报道约一半病例初始复发部位在盆腔，控制盆腔复发，从而减少远处转移对提高生存有重要意义。

　　手术前后的盆腔放疗明显减少了盆腔复发，这一点已得到许多作者的证实。Salazart等分析复发病例，显示所有Ⅰ期子宫恶性苗勒管混合瘤患者手术后均发生复发，而12例手术+放疗患者中仅6例复发，手术+放疗使盆腔局部控制率增加了2倍。Kaocke等曾报道72例子宫肉瘤手术+放疗，盆腔局部控制率77.9%，而且子宫内膜间质肉瘤经术后辅助放疗无局部复发病例。同样Gerszten等回顾性分析了60例恶性苗勒管混合瘤，其中，29例术后辅助放疗，31例单纯手术，放疗后局部复发率从单纯手术的55%下降至3%，而未放疗的局部复发相关危险是17.54。Chi等也有类似报道，术后辅助放疗盆腔复发率从50%降至2l%。中国医学科学院肿瘤医院29例子宫肉瘤患者手术后辅助放疗，局部复发率(20.7%)较单纯手术者(42.2%)明显下降(P<0.05)。放疗可以减少盆腔复发，提高盆腔局部控制率。

　　放疗的作用在无瘤生存及总生存率方面，仍有不同的报道，一些作者报道放疗可提高无瘤生存率，如Gerszten不仅报道术后辅助放疗使局部复发率下降，而且认为术后辅助放疗通过减少局部复发从而减少远处转移的危险，使Ⅰ～Ⅱ期患者的生存期得到明显延长。Hoffman等报道54例子宫肉瘤中22例手术治疗，32例手术+放疗，后者延长了无瘤生存时间。Manchul等研究106例恶性苗勒氏管混合瘤发现Ⅰ期病人术后辅助放疗提高了总的生存率，无瘤生存时间以及盆腔局部控制率。另一些作者则认为术后放疗不能改善生存，Olah等回顾性分析318例子宫肉瘤，发现术后辅助放疗比单纯手术结果还差。GOG Homback报道生存率和无瘤间期在接受放疗和未接受放疗之间无差异。

　　子宫肉瘤不同病理学类型的放射敏感性不同。子宫内膜间质肉瘤对放疗较为敏感，子宫恶性中胚叶混合瘤次之，平滑肌肉瘤不敏感。医科院肿瘤医院资料分析，24例复发肿瘤放射治疗后3例肿瘤完全消失，9例肿瘤缩小≥50%，8例稳定，4例无效，另外，4例子宫颈肉瘤行单纯放射治疗，3例放疗后肿瘤完全消失，1例生存时间达36个月，2例9个月和11个月后死于远处转移。

　　放射治疗方法：主要以盆腔照射为主，部分病例如宫颈受累可加用腔内放疗。对于已失去手术可能的病例，则予体外与腔内全量放射治疗。对子宫肉瘤而言，放射治疗原则并无独特处，可参照宫颈癌及子宫内膜癌进行。

　　3.化疗

　　子宫肉瘤具有早期血行转移特点，即使是Ⅰ、Ⅱ期的肿瘤患者治疗后易出现远处转移。中国医学科学院肿瘤医院报道65例复发转移病例中28例(占43.1%)为单纯远处转移，其中，肺转移12例(18.5%)，因此，化疗在子宫肉瘤治疗中的作用日益得到重视。许多临床工作者希望通过化疗改进预后，提高5年生存率。

　　多柔比星(阿霉素)和异环磷酰胺、达卡巴嗪(氮烯咪胺)、顺铂等为常用且有效的药物。单药研究中多柔比星(阿霉素)是研究最广泛的，在软组织肉瘤中70mg/㎡比50mg/㎡更有效。Cochrane复习分析14个研究机构1568例肉瘤，认为化疗延长了局部复发时间、无远处转移时间和无复发时间，然而以多柔比星(阿霉素)为基础的化疗没有改善总生存率。Piver报道多柔比星(阿霉素)75mg/㎡或60mg/㎡，间隔4周，共6程，观察两组子宫肉瘤病人，一组手术，一组手术+化疗，结果手术组5年生存36%，手术+多柔比星(阿霉素)化疗组63%。Rubin1996报道多柔比星(阿霉素)治疗晚期及复发性子宫平滑肌肉瘤有效率为25%，因此，多柔比星(阿霉素)是子宫肉瘤的首选药物之一。近年来对异环磷酰胺的研究不断深入，异环磷酰胺单药有效率在恶性中胚叶混合瘤中应用达到32%，对平滑肌肉瘤为17.2%。

　　联合化疗有多种方案，Peters报道AP方案治疗中胚叶混合瘤和内膜间质肉瘤，ADM60mg/㎡，顺铂(DDP)100mg/㎡(水化)，11例中有效率73%，其中，3例二探阴性，2例生存超过24个月。Schutte和Sledge报道异环磷酰胺(IFO)+ADM在软组织肉瘤中反应率分别为36%和41%。Azizi报道VAD方案长春新碱(VCR) 1.2mg/㎡，ADM 20mg/㎡，d1～3，达卡巴嗪(DTIC)250Mg/㎡，d1～5，6例中3例达完全缓解，1例部分缓解，缓解期15.6月，并有1例24个月后仍无瘤生存。中国医学科学院肿瘤医院20例复发或转移的子宫平滑肌肉瘤采用此方案，7例部分缓解，8例稳定，5例进展，0例完全缓解。另有18例子宫肉瘤术后应用VAD方案，无肿瘤复发9例，5年生存72.7%，较45例单纯手术组有较大提高(56.7%)。Resnik报道EPA方案：依托泊苷(VP-16) 100mg d1～2，顺铂(DDP)50mg/㎡，ADM 50mg/㎡，42例子宫中胚叶混合瘤，Ⅰ-Ⅱ期患者2年生存率达92%，19例晚期患者2年生存率33%，4例可评价反应的患者中，2例CR，2例PR，取得较好疗效。最近Sutton等报道，美国GOG 50个研究单位的224例子宫癌肉瘤随机分为单药异环磷酰胺(IFO)和联合用药异环磷酰胺(IFO)+顺铂(DDP)的治疗结果，单药异环磷酰胺(IFO)反应率为36%，联合用药异环磷酰胺(IFO)+顺铂(DDP)反应率为54%，两组P=0.03，联合用药组在无瘤生存曲线上有明显优势，两组无瘤进展期分别为4个月和6个月，但对总生存率两组无差异。

　　在新药研究中，紫杉醇(泰素)显示出中等活性，如Cartin等报道Ⅱ期临床研究，53例癌肉瘤采用紫杉醇170mg/㎡，15例有放疗史者为135mg/㎡，33例有既往化疗失败史，总有效率18.2%。另一新药拓扑替康(Topotecan，美新)未显示出重要作用，Miller报道GOGⅡ期临床试验，36例晚期或持续存在的子宫肉瘤，使用拓扑替康(Topote-can)，CR 1例(3%)，PR3例(8%)，稳定12例(33%)，进展20例(56%)。

　　有效化疗方案举例：

　　长春新碱(VCR：1.2mg/㎡，静脉冲入第1天。

　　ADM：20mg/㎡，静脉冲入第1～3天。

　　达卡巴嗪(DTIC)：250mg/㎡，静脉滴注第1～5天。

　　3～4周重复。