女性尿瘘的预防及治疗

　　女性尿瘘应该如何预防?

　　加强围生期保健，不断提高产科质量与妇科手术技术，绝大多数尿瘘是可以避免的。

　　产伤是发展中国家尿瘘发生的主要原因。在预防产伤性尿瘘方面，应强调计划生育，加强孕产妇的系统管理，定期作孕期检查，及早发现骨盆狭窄、畸形或胎位异常，及时纠正，并提前住院待产。对产妇要加强产程观察，凡产程图异常或第2产程延长者均应及时处理，尽早结束分娩避免形成滞产。经阴道手术分娩时，术前常规导尿排空膀胱，术时严格遵守操作规程，小心使用各种器械。应用锐性器械或断头、断肢的骨片经过阴道时，必须保护好阴道壁。术后常规检查生殖道、泌尿道有无损伤，发现损伤立即予以修补。凡产程过长、有尿潴留及血尿史者，产后应留置导尿管10天左右，以预防尿瘘形成。

　　治愈后的尿瘘患者，再次分娩时应行剖宫产。

　　关于妇科手术损伤的预防，充分估计手术中的难点，把握术中易造成损伤的环节，熟知盆腔脏器解剖及变异情况，提高手术操作的基本技术。盆腔手术粘连严重时，先仔细分离粘连，恢复器官的正常解剖。全子宫切除时，下推膀胱达宫颈外口水平，尤其两侧角达宫颈两侧缘外1cm，时刻注意输尿管的走行，必要时可游离输尿管，追踪其盆段的走向，避免损伤。

　　放射治疗应避免剂量过大。使用子宫托应坚持日放夜取，不得长期放置。阴道内切勿滥用腐蚀性药物。

　　预后：

　　1.治愈：手术后不漏尿。

　　2.好转：手术后漏尿减少。

　　3.未愈：手术后漏尿未减少或反而增多。

　　保健：

　　1.膀胱引流要持续通畅，使伤口易于愈合。膀胱充盈可将缝合处撑破，导致手术失败。如手术后早期有尿液溢出，有可能来自尿道或有小的裂缝，也不要放弃成功的希望，而撤除导尿管，不少病例最后仍能愈合，不可急于做阴道检查。放置导尿管时间可根据瘘孔大小而定。如瘘孔很小可在术后3～5天拔除，大瘘孔则延长至12～14天。有极少数人认为，根本不用放置导尿管，而采取术后自行排尿。理由是易引起上行感染，导尿管在膀胱直接刺激修补之伤口，且时间长有尿盐固着形成结石，影响手术成功。

　　目前仍多采用引流法，但不论采用何种膀胱引流，必须保持引流管通畅。在留置导尿管期间一般不需冲洗膀胱，如为血尿或沉淀物多，尿管不通，可用小量(每次10～20ml)无菌生理盐水或灭菌1∶5000呋喃西林液低压冲洗至通畅。有的常规给中药车前子、双花煎剂内服以清热利尿。鼓励病人多饮水。术后近期内补液应足2500～3000ml/d，以后鼓励患者多饮水。

　　2.保持外阴清洁：外阴、尿道外口每天必须用1∶2000新洁尔灭溶液擦洗2次，以防止上行感染。

　　3.术后卧位：尽量取俯卧位或侧卧位，减少瘘孔处受尿液浸泡感染。不过患者难以保持一种姿势时，平卧也无妨。关键在于导尿管通畅。

　　4.常规应用抗生素2～3周，老年者可加用雌激素。

　　5.术后给予流质及无渣半流质饮食5天，第四天时可给液体石蜡或润肠丸等，使每日大便通畅。

　　6.出院时说明3个月内禁止性生活和阴道检查，否则有可能使修补之尿瘘破裂。如日后怀孕，一定强调提早入院，应施行剖腹产术。已有小孩者，尤其瘘孔修补困难、局部组织薄弱、骨盆狭小者，应采取避孕措施或在修补同时行绝育术。

　　女性尿瘘治疗前的注意事项

　　预防： 绝大多数尿瘘可以预防，预防产伤所致的尿瘘更重要。认真进行产前检查，细致观察产程，正确处理异常分娩，防止第二产程延长和滞产。经阴道手术助产时，术前必先导尿，小心使用手术器械，术后常规检查生殖泌尿道有无损伤。对产程长、膀胱及阴道受压过久、疑有损伤可能者，产后应留置导尿管持续开放10一14日，保持膀胱空虚，有利于改善局部血运和防止尿瘘形成。妇科手术损伤所致的尿瘘多系子宫全切除术时损伤输尿管，应对盆腔内器官有广泛粘连者先充分暴露输尿管，明确解剖关系后再行切除术;若术时发现有输尿管或膀胱损伤，应即时修补。

　　术前准备要充分，除对患者全身和瘘的局部详细检查及思想准备外，还需：

　　1.患者多有外阴部大腿内侧皮炎，应提早行1∶5000高锰酸钾溶液坐浴，坐浴后患部涂擦氧化锌油膏。无炎症者也宜常规坐浴3天。

　　2.合并膀胱炎、膀胱粘膜外翻或膀胱结石者，术前应注射青霉素、链霉素控制感染，待炎症消退后1～2周进行手术。

　　3.老年或闭经患者宜给乙菧酚0.5mg/日或二酚已烷3mg/d，共1周，使阴道上皮增厚以利分离缝合。

　　4.可的松的应用：肾上腺皮质激素可以减轻局部炎症反应、缩小瘘孔并软化瘢痕，同时应用抗生不经控制感染，可提早修补瘘孔。

　　5.术前两天进少渣饮食，术前晚及当日清晨，给予灌肠。

　　女性尿瘘中医治疗方法

　　脾肾亏虚证

　　证候：皮肤瘘口或阴道漏尿，腰酸，乏力，食欲不振，面色淡白，气短懒言，少腹坠胀，舌质淡，苔薄白，脉弱。

　　治法：补气固脬。

　　主方：补脬汤

　　加减：一般可加人参、黄芪、五味子;兼阳虚者，加干姜、附子。

　　肝经湿热证

　　证候：瘘口红肿疼痛，尿液混浊，口苦口干，大便干结，或外阴皮肤灼热、瘙痒，有丘疹或溃疡，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

　　治法：清利肝经湿热。

　　主方：龙胆泻肝汤

　　膀胱湿热证

　　证候：尿液混浊，腰腹胀痛，口渴不能饮，大便秘结，或身热，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

　　治法：清热利湿。

　　主方：八正散

　　加减：口渴、失眠，加麦冬、五味子、女贞子、旱莲草。

　　下焦瘀滞证

　　证候：腹部或小腹部胀痛与刺痛、拒按，尿色暗红或夹血丝，瘘口肉芽状突出，或损伤部位

　　有青紫瘀斑，舌质暗或有斑点，脉弦涩。

　　治法：活血行滞。

　　主方：桃红四物汤

　　加减：发热、口干，加黄柏、黄连、银花;小腹刺痛或胀痛，加延胡索、三七、青木香、乌药。

　　女性尿瘘西医治疗方法

　　手术治疗：

　　1.输尿管阴道瘘 手术1周内出现的输尿管阴道瘘，如能在膀胱镜下插入输尿管导管或双J管至损伤部位以上，并保留>2周，瘘孔有愈合的可能。

　　(1)输尿管膀胱移植术：如瘘孔位置低，可行输尿管膀胱吻合术，必要时将膀胱悬吊于腰肌;如瘘孔位置高，所剩下的输尿管不够直接与膀胱吻合时，则行膀胱肌瓣成形后与输尿管吻合。

　　(2)输尿管皮肤造口术：较适合于下尿路梗阻、膀胱挛缩者。

　　2.膀胱阴道瘘 1周内发生的较小瘘孔可留置导尿>2周，并保持导尿管引流通畅，瘘孔有自愈的可能。如不愈合则行手术修补，常采用膀胱阴道瘘修补术。一般在伤后3个月进行修复手术。如为低位膀胱阴道瘘可经阴道修补;高位较小的膀胱阴道瘘可经耻骨上膀胱内修复;高位较大的膀胱阴道瘘需经膀胱后壁修复;复杂性膀胱阴道瘘应经腹部及阴道联合途径修复;必要时经耻骨途径修复。为使手术成功，应做到：①充分的术前准备，术前3天用1∶1000苯扎溴铵冲洗阴道并控制感染;②术中瘘孔周围组织游离必须充分，止血必须彻底，缝合必须无张力;③如瘘孔太靠近输尿管开口者，需作输尿管移植;④术后留置导尿，保持通畅。

　　3.尿道阴道瘘 ①对于较细小的尿道阴道瘘可经阴道用苯酚烧灼瘘孔，留置导尿;②对于较大的瘘孔可经阴道修补，缝合的瘘孔尽可能分尿道黏膜、尿道阴道间组织和阴道黏膜3层;分层缝合，以减少尿瘘修补的失败率。