诊断

　　1.蛛网膜下腔出血的诊断 突发剧烈头痛伴呕吐、颈项强直等脑膜刺激征，伴或不伴意识模糊、反应迟钝，检查无局灶性神经体征，可高度提示蛛网膜下腔出血。如CT证实脑池和蛛网膜下腔高密度出血征象，腰穿压力明显增高和血性脑脊液，眼底检查玻璃体下片块状出血等可临床确诊。

　　老年人蛛网膜下腔出血临床症状可不典型，可始终无明显的脑膜刺激征或发病数天后才出现。头痛不明显，但意识障碍较突出，临床易误诊。轻型的蛛网膜下腔出血约有1/4的患者有不同程度的精神症状，可能以癔症、精神症状为主要表现形式，应予注意。

　　2.病因诊断 脑CT扫描、MRI及DSA是确诊本病病因的重要依据。

　　（1）颅内动脉瘤：蛛网膜下腔出血半数以上是由于颅内动脉瘤引起。好发部位为脑底动脉环及分支的起始部位，其中前交通动脉及大脑前动脉动脉瘤发病率最高。临床表现为：①动眼神经麻痹。②海绵窦或眶上裂综合征 （即有一侧第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经及第Ⅴ脑神经第1支损害）。③明显的视野缺损。DSA能明确诊断，较大的动脉瘤MRA也能诊断。

　　（2）高血压脑动脉硬化：多见于老年人，起病缓慢，头痛、呕吐和脑膜刺激征可不明显，意识障碍和精神症状明显。CT表现呈广泛性、对称性的脑室、脑池、脑裂内积血，而且出血量大。

　　（3）动静脉畸形：70%～80%动静脉畸形容易发生蛛网膜下腔出血，病变大多位于皮质，其中颞叶大脑外侧裂多见，按大脑中动脉分布，出血前常有头痛、癫痫样发作，颅内压增高及颅内血管杂音等。出血灶密度不均，畸形血管团伴有钙化者，表现为线状、环状、斑片状钙化。

　　（4）脑肿瘤：脑部肿瘤破坏血管也可致血性脑脊液，但在出血前先有脑受损的局灶性症状和体征及颅内压增高的表现。脑强化CT扫描或脑MRI检查能明确诊断，DSA检查可发现局部有占位性改变的血管走形。

　　（5）其他：感染性栓塞性动脉瘤破裂、血液病、结节性动脉周围炎、系统性红斑狼疮以及应用抗凝剂等也可引起蛛网膜下腔出血。

　　鉴别

　　1.高血压性脑出血 也可见反应迟钝和血性脑脊液，但有明显局灶性体征如偏瘫、失语等。原发性脑室出血与重症SAH患者鉴别见表1。小脑出血、尾状核头出血等，因无明显的肢体瘫痪也易与SAH混淆，CT和DSA检查可以鉴别。

　　2.颅内感染 结核性、真菌性、细菌性和病毒性脑膜炎等可有头痛、呕吐及脑膜刺激征，但先有发热，CSF检查提示为感染，并需与SAH后发生化学性脑膜炎鉴别。SAH脑脊液黄变、淋巴细胞增多，应注意与结核性脑膜炎区别，但后者CSF糖、氯降低，头部CT正常。

　　3.约1.5%的脑肿瘤可发生瘤卒中，形成瘤内或瘤旁血肿并合并SAH;癌瘤颅内转移、脑膜癌症或CNS白血病也可见血性CSF，根据详细病史、CSF检出瘤细胞和头部CT可以鉴别。