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甲状腺癌

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甲状腺癌治疗方法_如何治疗甲状腺癌

  西医治疗

  1.非手术治疗

  甲状腺癌最有效,术后的多种非手术辅助治疗对长期生存率及复发率,特别是高危组病人有很大的影响,某些不能完整切除的甲状腺癌,如局部固定,或不能切除的恶性程度甚高的甲状腺癌,如已浸润腺体外组织,以及已有远处转移或局部复发无法切除的肿瘤,非手术的辅助治疗尚有缓解症状,延长寿命的效果。

  (1)分化型甲状腺癌的促甲状腺素抑制疗法:DTC术后正确应用促甲状腺素(TSH)抑制疗法可使多数患者获得良好的疗效,局部复发率及远处转移率明显下降。30年生存率也明显提高。

  ①TSH抑制疗法的机制:尽管现已发现许多刺激甲状腺生长的因子以及与甲状腺肿瘤有关的基因,如表皮生长因子(EGF)及其受体(EGFr),但仍以TSH最为重要,刺激甲状腺滤泡摄碘及促进碘的有机化,通过腺苷环化酶(adenylate cyclase)使细胞内的单磷酸环化酶(cyclic adenosine monophosphate,cAMP)增加,导致胞浆蛋白磷酸化和增加细胞核的复制能力,从而加速肿瘤恶化,腺苷环化酶已增高,再抑制TSH时,反应性便降低,TSH抑制疗法对已形成的癌肿并无治疗作用,但可延缓其发展,而且,只有去除了原发灶,抑制疗法才可能有较好的疗效。

  现已证实,在滤泡细胞源性DTC中均有TSH受体,体外实验也发现此受体对TSH刺激有反应,服用甲状腺素抑制TSH可预防甲状腺肿瘤产生,TSH尚可刺激磷脂酰肌酐磷酸激酶(phosphate-dylinositol phophokinase C,PKC)系统,特别在缺碘时,促使甲状腺结节形成。

  Dunhill(1937)首先提出应用抑制TSH的方法治疗甲状腺癌,并广泛应用于已有转移的DTC,以及预防已切除的肿瘤复发。

  甲状腺素对TSH具负反馈作用,是实施抑制疗法的基础,但生理功能相当于T4的3~5倍,主要由肝,80%的甲状腺乳头状癌及滤泡状癌对各种治疗均有很好的疗效,可造成诸多危害,另外,使用半衰期较长的制剂如甲状腺粉(片),有的学者反对抑制治疗,但比较30年生存率,抑制疗法组明显高于对照组,如指征,注意及避免各种不良反应,抑制疗法的确有肯定的价值。

  ②TSH抑制疗法的实施:

  A.治疗指征:由于高危组DTC 的预后不及低危组,而甲状腺素对心脏耗氧的增加及导致骨质疏松,因此抑制疗法的最佳指征是年龄<65岁,尤其是高危组及绝经期前妇女。

  其次,DTC作全甲状腺切除术后也应使用抑制疗法,特别在容易复发的术后5年内,必须根据局部复发或全身转移的可能性评估,作出个体化处理,当存在某些预后不佳因素时,应给予抑制疗法,如不摄碘的甲状腺癌,侵犯包膜等。

  B.制剂的选择:目前常用制剂为左甲状腺素钠(1evothyroxine,L-T4),半衰期较长,约7天,而碘塞罗宁(T3)的半衰期仅24h,对于随时须作核素扫描的高危组病人有利,以缩短检查前停药时间,及时作扫描检查。

  左甲状腺素钠(L-T4)制剂纯净,甲状腺素的含量精确,无过敏反应之虞,但价格昂贵,生物制剂甲状腺粉(片)虽其制剂粗糙,但因其价廉,仍有应用价值,须将甲状腺粉(片)与左甲状腺素钠(L-T4)互换时也很方便。二者互换的对等剂量约为甲状腺粉(片)40mg相当于左甲状腺素钠(L-T4)100μg。二者半衰期也相似。

  C.剂量的掌握:应根据高敏度免疫测定法测得的血清中TSH(S-TSH)浓度及T3,而T3,通常为<0.3μU/ml,甚至<0.01μU/ml,常在0.3~1.0μU/ml(S-TSH正常参考值为0.3~6.3μU/ml)。

  美国临床内分泌协会和美国甲状腺协会推荐的方案为对低危组病人(表4,5),即MACIS积分<6.0,使TSH小于正常低值;对中危组病人,即MACIS积分6.0~6.9,但不应出现临床甲亢;对高危组者病人,即MACISS积分>7.0,但要密切监察其并发症,特别是绝经期妇女的骨质疏松。

  此外,甲状腺素的剂量须随年龄的增加而减少,以免骨质疏松,心肌耗氧增加之虞。但有以下因素时剂量必须增加:a.胃肠道吸收不良者:如肝硬化。b.同时服用某些阻止T4吸收的药物:如氢氧化铝。c.同时服用某些阻断T3向T4外周转化的药物者:如胺碘酮(乙胺碘肤酮)。d.同时服用抑制非去碘化T4清除的药物:如哌替啶。e.硒缺乏者。f.妊娠。

  甲状腺癌术后初期或高危组病人的治疗应采用全抑制疗法,每天左甲状腺素钠(L-T4)有效剂量为<60岁:2.2μg/kg;>60岁:1.5~1.8μg/kg,须随甲状腺功能的测定值调整剂量。低危组病人只需部分抑制疗法即可。

  D.治疗时限:术后何时给药尚未统一,不论单侧或双侧甲状腺叶切除,术后3周内血清甲状腺素水平基本处在正常范围内,不会产生甲减的临床表现,尤以单侧切除者多见,且术后5天左右T4和FT4并不明显降低,早期给予外源性激素可能会进一步升高体内激素水平,加重上述症状,部分病人术后短期内S-TSH尚处于短暂抑制状态,故从抑制角度讲,早期服药尚不合适,应待术中释放激素的效应消失后再开始给药,单侧甲状腺切除的病人术后3周,超出正常范围上限一倍,因此建议在术后2~3周起,即单侧甲状腺切除术后3周起,双侧甲状腺切除术后2周起给予抑制疗法较为妥当。

  至于服用期限,高危组病人最好终身服用,而低危组因术后最初5年为容易复发时间,在术后5年内可施行全抑制治疗,并严密随访,定期作病理学检查,5年后可作部分抑制治疗或不予治疗,或术后已作核素碘消融治疗,将残留甲状腺已全部毁灭,则在随访时监测血清TG水平极有意义,TG不应增高,血清TG增高>5ng/ml,必须警惕肿瘤复发或转移,血清TG水平比核素扫描还敏感,即使核素扫描阴性,也不能完全除外癌肿转移,Duren等认为TG的敏感性及特异性达91%及99%,由于TG由TSH刺激甲状腺滤泡所致,因此任何使甲状腺功能增加的疾病均可增高,如结节性甲状腺肿,当存在有功能的甲状腺滤泡时,TG增高并不意味有恶性肿瘤。

  ③抑制疗法的不良反应:只要甲状腺素的剂量恰当,大多无甚不良反应,必须预防。

  A.甲状腺功能亢进(甲亢)或亚临床型甲亢:只要定期复查甲状腺功能,使T3,便可避免此不良反应。

  B.骨质疏松:表现为骨痛,血清甲状旁腺激素降低,特别在摄钙不足。

  C.心肌耗氧量增加,促发心绞痛,甚至心肌梗死,对伴有冠状动脉硬化性心脏病,以及伴心房纤维性颤动时必须慎用或弃用抑制疗法。

  ④抑制疗法的疗效:抑制疗法使甲状腺乳头状及滤泡状腺癌的复发率及与甲状腺癌相关的死亡率减少,甚至在老年进展期病人中已获证实,提示无论对Ⅲ,显示术后应用左甲状腺素钠(L-T4)抑制疗法者累计复发率为17%,而对照组达34%,尽管抑制疗法组与对照组的10年生存率无明显差异,但30年生存率显示抑制疗法组明显优于对照组。

  (2)核素碘治疗:核素碘(131I,均可被γ-照相机探测,组织对γ-射线的吸收甚微,而对甲状腺滤泡或癌肿起毁坏作用的都是高能量且射程仅0.5cm的β射线。

  口服核素碘后上消化道能迅速吸收,经血循环到达某些组织并浓集,且以功能性钠-碘迁移(Sodiurn-iodide transporter,NIS)表达,最后由尿,病变组织的滤泡越多,疗效也最好,疗效最好,乳头状腺癌摄碘较好,疗效也较好;髓样癌摄碘甚少或几乎不摄碘,故疗效更差;因未分化癌不摄碘,故几乎不用核素碘治疗。

  ①分化型甲状腺癌的核素碘治疗:某些DTC,如乳头状,因此这些甲状腺癌具良好的疗效,但必须在至少去负荷手术后才能发挥其最大作用,即只能作为DTC的辅助治疗。

  由于核素碘伴有一定的不良反应,因此,DTC术后是否均须行核素碘治疗仍有争论,10年生存率已相当高,而且Crile(1988年)认为抑制疗法的疗效与核素碘相仿,发现术后用核素碘加上抑制疗法者为6.4%,单独应用抑制疗法者为13.1%,二种疗法均不用者达40%,发现术后行核素碘治疗组达100%,而对照组仅33.3%。

  近年来越来越多的学者重视核素碘的治疗,但因其对低分化及未分化甲状腺癌的疗效极差,较少应用。

  根据治疗目的,核素碘的治疗可分为甲状腺切除术后的消融(ablation)疗法,及发现转移而无法再手术的内照射治疗两种。

  A.消融疗法:消融疗法系在DTC作甲状腺近全切除术后,应用核素碘销毁残留的正常甲状腺,达到甲状腺全切除的目的,而无甲状腺全切除术的众多并发症,如甲状旁腺功能减退,无须另外再服用核素碘及其他准备,通常可发现以2mCi小剂量131I所作的诊断性扫描不能探及的病灶,可发现24%~39%术中及胸片不能发现的转移灶,故兼有进一步诊断转移灶的作用。

  基于消融疗法所用的核素碘剂量较大,故术后是否均须用此疗法尚有争议,此疗法并不能改善长期生存率及肿瘤复发率,发现消融组与对照组相比,Ⅱ,他们认为若求30年生存率,应考虑术后消融疗法,只要初期手术范围恰当,对低危组病人,特别是乳头状癌患者,术后消融疗法的意义不大,发现术后永久性甲状旁腺功能减退的发生率为2%,永久性喉返神经损害发生率为1%,30年复发率也仅为19.1%,而术后消融组也有16.6%(P=0.89),无明显差别(P=0.43),滤泡状特别是Hurthle细胞甲状腺癌,应作术后消融治疗,以达到早期发现转移灶及延长寿命的作用,完全消融后血清TG一旦升高,特别是在TSH增高时便可考虑有转移的可能,应及早处理,近年在适当剂量的控制下术后消融疗法已被广泛接受。

  采用消融疗法的意义在于:a.甲状腺本身系多病灶性,根据甲状腺全切除标本的连续病理切片证实,对侧腺体的隐性癌肿发生率高达10%~25%,甚至80%,因此可选择以核素碘消融甲状腺近全切除术后残留的腺体,既可达到全切除的目的,消除所有腺内隐性病灶,又无众多的甲状腺全切除的并发症,还可达到早期诊断难以发现的转移病灶,并及早行进一步治疗,若术后采用消融治疗,可减少此种转化的可能。

  a.指征:Ⅱ,而初次手术仍残留部分甲状腺时,作为进一步核素碘治疗的准备。

  b.消融时机:通常以术后2~3周最为恰当,TSH才增高达30μU/ml,此时,局限性转移灶或残留的病灶摄碘能力最强,>50μU/ml时,反而抑制核素碘的吸收。

  c.消融剂量消融成功的指标为:48h摄碘量<1%;消融后甲状腺扫描不显影。

  在一定范围内,核素碘的剂量与消融的有效率成正相关,100~150mCi为85%~95%,过大的剂量并不增加疗效,由于初次剂量越大,消融有效率越高,重复治疗次数减少,Balc等建议初次应用核素碘的合适剂量应≥30mCi,Beieraltes认为,当服用1~5mCi的核素碘,进行诊断性扫描不能显示隐性转移灶时,特别是术前摄碘率<4%时,须应用100~149mCi大剂量核素碘治疗,初次治疗宁可应用较安全的剂量,必要时在初次核素碘治疗6~12个月后,再追加75~100mCi或分次消融治疗,以求安全有效。

  B.不能切除的原发灶,或发生颈部淋巴结转移时,应首选再次手术治疗,或伴肝,以及不能手术的原发病灶,只要局部能摄碘均可采用核素碘治疗,然后再用较大剂量的核素治疗,剂量依临床表现而定,最大剂量为800~1000mCi,但副作用极大。

  核素碘治疗对复发,尤其是有约70%的甲状腺滤泡状癌有效,对儿童,具摄碘功能的甲状腺乳头状癌肺转移时,应用核素碘治疗后,10年生存率可达74%,而无摄碘功能者仅6%,在DTC伴骨,5~10年生存率在核素碘治疗的具摄碘功能者为79%,而不摄碘者仅为55%。

  甲状腺癌的摄碘率明显影响核素碘的疗效,年轻者甲状腺癌的摄碘率高于年老者,伴有轻度甲状腺功能减退者的转移灶常伴甲状腺功能而易吸碘,其中30~50μU/ml为最佳,>50μU/ml时反而与摄碘率成反比,可抑制甲状腺释放碘而不改变碘的摄取功能,故可增加核素碘的疗效。

  此外,核素碘的疗效还与以下因素有关:a.非浸润性而有淋巴结转移者的核素碘的疗效较好,而具周围组织浸润能力的DTC的核素碘的疗效较差,但被核素扫描发现的小灶性肺转移疗效较好,可减少50%的死亡率,而其他影像学发现的肺转移灶,死亡率是核素扫描发现小灶性肺转移的6倍,疗效较差,疗效更差,治愈率仅7%,而改善率仅36%,疗效也差,对水肿造成的神经损害,可应用肾上腺皮质激素或重组人类促甲状腺素(rhTSH)预防,防止严重的后果产生。

  ②髓样癌的核素碘治疗:家族性甲状腺髓样癌ⅡA型(MENⅡA)的预后较散发性好,散发性为55%,10年生存率仅50%,又作甲状腺全切除者,10年生存率达95%以上。若初次手术时已有腺外侵犯。

  通常认为髓样癌不摄取碘,核素碘对其无治疗作用,当残留腺体内癌肿复发,尽管导致髓样癌的C细胞不摄碘,但正常甲状腺滤泡具摄碘功能,可照射附近C细胞,所谓旁观(bystander)效应达到一定的疗效。但也有人对此效应持反对意见。

  若初次手术发现肿瘤局限在腺体内,未作甲状腺全切除而术后血清降钙素增高,说明残留腺体内可能有隐性病灶,核素碘仍可作为有价值的辅助治疗,并大多能延长生存期,对残留的局灶性病灶用150mCi的核素碘治疗,但疗效并不可靠,如骨,核素碘治疗并不适用,因转移灶内只有不摄碘的癌变C细胞,而没有具摄碘功能的正常甲状腺滤泡。

  ③核素碘治疗的并发症:

  A.早期并发症:好发于服药后三周内,小剂量(<30mCi)核素碘治疗时极少发生。当剂量>150~200mCi时发生率便增高。

  a.急性放射病:发生率<1%,好发于服药后12h内。表现为乏力。

  b.唾液腺炎:发生率约5%~10%,可在服药后即刻或数天后发生,严重时可有腮腺,而味觉改变可持续数周或数月。

  c.短暂的放射性胃炎:极少见,于口服药物后1/2~1h内产生,表现为恶心。

  d.放射性膀胱炎:表现为膀胱刺激症状,保持每2~3小时排空膀胱1次,如服药24h内饮水不够,或未及时排空膀胱,可发生放射性膀胱炎。

  e.腹部不适及轻度腹泻:好发于服药后第1~2天。

  f.颈部水肿:常见于消融疗法后,好发于残留甲状腺较多,且摄碘良好时,表现为类似血管神经性的颈部水肿。

  g.短暂性甲亢:核素碘导致甲状腺大量破坏,甲状腺素快速释放可致短暂性甲亢,肿瘤消退时。

  h.骨髓抑制:几乎均有产生,特别在剂量过大时,可导致严重的骨髓抑制。

  i.暂时性喉返神经麻痹:在甲状腺近全切除后作核素消融疗法时产生。

  k.肿瘤转移灶出血,也可造成致命性脑水肿,在脑转移应用核素碘治疗前,应使用肾上腺皮质激素预防。

  B.后期并发症:治疗3个月后产生的并发症为后期并发症。

  a.放射性肺炎和肺纤维化:好发于摄碘功能良好的肺广泛转移者,特别是剂量过大时。预防方法有:48h内的核素碘剂量控制在80mCi内;治疗前应用肾上腺皮质激素。

  b.持久性骨髓抑制:极少见。仅发生于骨转移应用的核素碘剂量过大时。

  c.白血病:少见,发生率<2%,尤在50岁以上的老人中发生。最佳预防方法是延长核素碘的治疗期达6~12个月。

  d.精(卵)子减少或无功能症:好发于20岁以下患者,长期随访可发现12%不育。因此建议应在治疗后6个月才妊娠。

  f.膀胱癌:极少发生,超大剂量(>800mCi)。

  g.分化型甲状腺癌转化为未分化癌:大多数认为系癌肿本身转化,并非核素碘所致。

  (3)放射治疗:放射治疗(即外照射治疗)对控制甲状腺癌的残留病灶及某些转移灶有一定疗效,特别是对一些不摄取核素碘的病灶,如梭形细胞及巨细胞癌更是理想治疗方法,可与核素碘治疗联合应用,可采用放射线治疗,亦可用外放射治疗。

  ①指征:放射治疗的最佳指征是经过手术但残留了不摄碘的病灶,但对完全不能手术切除的病灶疗效较差。

  以下情况是放射治疗的常用指征:A.不摄取核素碘的颈中部,不论病灶是否摄碘,均以放射治疗的疗效较好;E.脑转移及其他疗法无效的肝转移病灶;F.为减轻软组织压迫所致致命症状者,如上腔静脉受压综合征;G.对某些巨大甲状腺癌为增加切除率及提高疗效的某些术前治疗;H.作为贯序或联合化学疗法的一部分,如甲状腺淋巴瘤,特别是甲状腺未分化癌。

  ②治疗剂量及疗程:对甲状腺淋巴瘤的放射剂量为4~5周内45Gy,对其他甲状腺癌的治疗剂量均较大,多在7.5周内应用70Gy以上。

  ③疗效:放射治疗的疗效与病理类型有关。

  A.分化型甲状腺癌:DTC的预后较好,Mayo医院报道在确诊时无远处转移,25年生存率达94.5%;而197例滤泡状癌为75.2%,这类病人术后无须放射治疗。

  因DTC通常能摄碘,故放射治疗的指征仅为不能摄碘的复发转移,放射治疗不应在核素治疗前进行,因为这样将有损核素碘的疗效。

  Farahati报道Ⅳ期的DTC99例,在甲状腺全切除后经核素碘消融,并用TSH抑制疗法后再作放射治疗,包括甲状腺,照射剂量为每次1.8~2.0Gy,7~8周内总量达65~70Gy,但对无淋巴转移者无效(P=0.27),区域性或远处转移率(P=0.0003),肿块显着缩小或消失,生存期达25年。

  Tubiana报道放射治疗97例DTC术中残留病灶,15年及25年生存率分别达57%及40%,而对照组15年生存率仅39%;15年局部复发率明显下降(11% vs 23%),但15年生存率相差甚远(7% vs 39%),表明放射治疗尚有一定疗效。

  B.髓样癌:局部放射治疗对髓样癌的疗效尚有争议,10年局部无复发的无瘤生存率达86.5%,仅对有骨,放射治疗较好,能延长75%病人的生存期,5例肿块缩小>50%,一例获完全缓解,生存期达6年,另一例生存4年,5例3年后死亡。放射治疗对骨转移所致的疼痛及区域转移所致的症状有一定的缓解作用。

  C.未分化癌:甲状腺未分化癌的预后极差,1年生存率仅0~20%,单独放射治疗的疗效也不满意,中位生存期约3~7个月,部分病例甚至在6周内应用60Gy仍无效,1年生存率仅6%,以维持治疗期间的气道通畅,有生存期延长数年的报道,但治疗的并发症甚多,而且能手术切除,特别是未侵及甲状腺包膜者,能明显延长生存期,对局限于腺体内的未分化癌仍以手术为主,放射作为辅助治疗,不延长生存期。

  D.原发性甲状腺淋巴瘤:原发性甲状腺淋巴瘤较少见,仅占甲状腺肿瘤的4%~8%,占淋巴瘤的1.3%,几乎均为B细胞淋巴瘤,常伴慢性淋巴性甲状腺炎,早期患者术后宜辅以放射治疗,在4~5周内总剂量40~50Gy,可控制局部病灶,疗效良好,应联合化学治疗,以增强局部疗效及预防远处转移。

  Mayo医院以40Gy作颈部或加作纵隔放射治疗者,5年无病生存率达57%,且与病灶残留量有关,5年生存率为59%,其中局限于腺体内达75%~85%,低度恶性者可达90%,侵犯到腺外者仅35%~59%。

  (4)化学治疗:甲状腺癌对化学治疗的敏感性及疗效不及核素碘及放射治疗,大多只能起局部缓解作用,单药治疗的疗效更差,特别是对核素碘及放射治疗不敏感者,可用于甲状腺癌综合性姑息治疗。对晚期甲状腺癌或未分化癌可试用环磷酰胺。

  毛霉素(manumycin)为法尼基(famesyl)-蛋白转移酶抑制药,常单独或与其他药物(如paclitaxel)联合用于治疗未分化性甲状腺癌。

  近年来开始试用的单克隆抗体靶向治疗(targeted therapy of monoclonal antibodies)可能是治疗甲状腺癌(主要是髓样癌)的一种新途径(如抗CEA放射标记的抗体)。

  有人试用生长抑素类似物和干扰素治疗甲状腺髓样癌,有一定疗效,化疗药物与免疫调节药合用,可提高机体免疫力,加强抗癌效果。

  ①分化型甲状腺癌的化学治疗:对核素碘及放射治疗不敏感,或有手术反指征的进展期DTC,特别是伴肺,化学治疗有一定疗效,治疗伴心力衰竭,有效率为17%,但无1例显效,有效率达26%,其中11.6%获显效,2年以上生存率达10%,5%患者停药后仍存活。

  Burgess等(1978)单用多柔比星(阿霉素)治疗甲状腺癌53例,2/3有效,肿块稳定或缩小,生存期延长,尤以分化型及髓样癌较敏感,未分化癌的疗效较差,中位有效期8个月,生存期为17个月,避免产生严重并发症。

  ②髓样癌的化学治疗:大多数甲状腺髓样癌的预后较好,但约有20%病人进展迅速,出现远处转移,预后欠佳,即APUD(amine precursor uptake and decarboxy)肿瘤,如多柔比星(阿霉素),特别是多柔比星(阿霉素),疗效可达15%~30%,单药治疗的疗效不及联合用药,而且肝。

  Wu用长春新碱(1.4mg/m2),qd×2静脉滴注,每3~4周1疗程)治疗伴肺,4例有效,其中2例血清降钙素及肿块均见明显下降及缩小,持续达14~19个月,有效率57%,其中28%显效,仅有轻到中度的消化道症状,少数(2/7)中度血象减少。

  Petursson治疗1例20岁髓样癌伴肺,用链佐星(链脲霉素),先以链佐星(链脲霉素) (500mg/m2)qd×5,多柔比星(阿霉素) (60mg/m2)每3周静脉注射,每6周疗程,待肺部转移控制后,改用达卡巴嗪(氮烯咪胺)(250mg/m2)和氟尿嘧啶(5-Fu) (450mg/m2)qd×5,以后再用75%量,每4周1疗程,结果肿块缩小,持续达10个月,治疗后21个月最终因肺部病灶复发而死亡。

  ③甲状腺未分化癌的化学治疗:甲状腺未分化癌的预后极差,虽对化学治疗的疗效较差,但仍有一定的反应,反应率达33%,而单用多柔比星(阿霉素)的反应率仅5%,平均年龄68岁,2例生存超过两年(28,因此,对治疗方法匮乏的进展期未分化癌,在放射治疗无效或不宜应用时,化学治疗不愧为可能有效的方法。

  ④原发性甲状腺淋巴瘤的化学治疗:原发性甲状腺淋巴瘤的化学治疗与淋巴瘤相似,8年生存率达100%。

  (5)髓样癌的生物制剂疗法:甲状腺髓样癌由滤泡旁细胞发展而来,属神经内分泌肿瘤,CEA)外,尚分泌其他肽类物质,如血清素,P物质等,导致髓样癌特有的某些临床症状,应用对抗这些肽类的生物制剂进行治疗,有对症治疗的作用。

  生长抑素(Somatostatin)是具有抑制肿瘤细胞中几种生长因子及激素的分泌,而且50%的髓样癌有生长抑素受体,生长抑素可使因这些激素造成的症状,如腹泻,生长抑素使肿瘤缩小的可能性较小,亦有报道称,生长抑素能使肿瘤稳定数月,IFN)对已有转移的APUD肿瘤也有某些疗效,可阻断肿瘤细胞在G0-G1期的分裂,并可激活免疫调节系统,干扰素(rIFN-α-2A)在治疗神经内分泌肿瘤时,主要症状的改善率达64%。

  ①生长抑素:自然生长抑素的半衰期仅3min,疗效短暂,必须持续不间断地用药,才能保持有效的血药浓度,因此临床上难以推广。

  ②生长抑素衍生物:目前常用的生长抑素衍生物有奥曲肽(Octreotide),它们的半衰期明显延长,已应用于临床。

  生长抑素衍生物抑制肿瘤生长的机制是:A.抑制促进肿瘤生长的介质;B.抑制肿瘤的血管生长;C.调节免疫活性;D.通过肿瘤细胞的生长抑素受体,阻止肿瘤细胞的有丝分裂。

  八肽奥曲肽可改善甲状腺髓样癌的症状,并降低血清降钙素及CEA,但抗肿瘤的疗效较差,腹泻,且所有病例的血清降钙素均下降,奥曲肽只能改善虚弱,血清降钙素仅4例下降,只有1例具抗肿瘤效果,单独应用八肽奥曲肽的疗效并不十分满意。

  ③奥曲肽与干扰素联合应用:Joensuu(1992)联合应用奥曲肽和干扰素(重组干扰素α-2b)治疗终末期转移性类癌,发现血清肿瘤标记物的水平下降,甚至正常,提示在治疗其他神经内分泌肿瘤时也可能有效,8例散发性甲状腺髓样癌有已不能切除的转移灶(纵隔,并经111In-DTPA证实有生长抑素受体,300μg/d再皮下注射6个月,干扰素(r-IFN-α-2b)500万U/d,肌内注射,每周3次,共12个月,其中有5例的潮红,6例的血清降钙素及CEA下降,为原来的32%~88%,提示肿瘤被抑制,但转移灶并未缩小,也发现具有稳定病变,降低血清降钙素及CEA的结果,是必须每日注射奥曲肽,费用较高。

  ④缓释奥曲肽与干扰素联合应用:缓释奥曲肽(Lanreotide)是一种新型的环八肽生长抑素衍生物,与缓释剂螯合后半衰期大大延长,10~14天注射1次即可维持有效的血药浓度,肌内注射缓释奥曲肽30mg/2周,6个月后,改为每10~14天肌内注射缓释奥曲肽30mg,再用6个月,开始用干扰素(r-IFN-α-2b) 500万U肌内注射,每周3次,共用缓释奥曲肽12个月,r-IFN-α-2b 11个月,疗效明显,其中2例小转移灶消失,3例肿瘤稳定,而大部分(6/7)症状明显改善。

  总之,生长抑素衍生物与干扰素(重组干扰素)联合应用,可缓解肿瘤分泌多肽类激素引起的症状,降低血清肿瘤标记物水平,提示肿瘤抑制,但对肿瘤本身的控制作用仍较为微弱。

  (6)经皮乙醇注射治疗:主要用于实性小至中等结节的治疗,在结节内找到血管最丰富的区域后,用21~22号针头注入乙醇。治疗前和治疗后应追踪TSH。此法可有60%左右的治愈率。

  乙醇注射主要用于治疗无功能性甲状腺结节,尤其是有转移和局部压迫症状者,不能首选乙醇注射治疗。

  (7)对症治疗:甲状腺癌术后出现甲状旁腺功能减退时,可补充钙剂和维生素D,可服用赛庚啶缓解症状。

  (8)甲状腺癌的综合治疗:甲状腺癌的治疗除手术外,有多种非手术疗法,各种疗法的单独使用有局限性,疗效有时不尽如人意,而在某些情况下联合应用,可达到事半功倍的作用,但必须恰当掌握指征,否则会造成事倍功半。

  ①分化型甲状腺癌的综合治疗:

  A.核素碘消融联合TSH抑制疗法:Mazzaferri等认为,确诊时年龄>40岁,肿瘤>1.5cm的DTC,在较大范围的手术(甲状腺近全切除)后,联合应用核素碘消融残留腺体及TSH抑制疗法能有效地提高30年生存率及减少复发率,中位随访达15.7年,发现术后只用TSH抑制疗法的疗效不及核素碘消融治疗,后者的复发率减少1/3,而术后二者联合应用无1例死于甲状腺癌。

  由于TSH影响核素碘的摄取,以血清TSH在30~50μU/ml时为核素碘治疗的最佳时机,甲状腺术后2~3周内TSH明显增高,故应在术后2~3周后监测血清TSH,可作全身小剂量的核素碘(1~5mCi)扫描了解有无摄碘能力,可作抑制疗法,若能摄碘,则可初步了解有无转移,则应用核素碘治疗剂量;若无转移可采用消融剂量作核素碘消融治疗,以了解有无未被小剂量核素碘显示的隐性转移灶,应追加治疗剂量,再用抑制疗法以增强疗效,确定须否再次应用治疗剂量的核素碘。

  B.核素碘联合放射治疗:主要指征是具有一定摄碘能力但不足够的DTC,或具有手术反指征,联合放射治疗可提高长年生存率。

  以上内容仅供参考,如有需要请详细咨询相关医师或者相关医疗机构。

甲状腺癌治疗方法_如何治疗甲状腺癌
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