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食管癌

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食管癌治疗方法_如何治疗食管癌

  (一)治疗

  食管癌的治疗包括外科治疗、放射和药物治疗以及手术加放射或药物综合治疗。提高食管癌的治疗效果,最关键的措施在于早期诊断和早期治疗,食管癌治疗方案的选择要根据病史、病变部位,肿瘤扩展的范围及病人全身情况来决定。

  1.外科治疗 我国开展食管癌外科已有40余年历史。新中国成立以来,食管癌外科治疗有了很大的普及和提高。目前,一般中晚期食管癌的切除率约为80%~85%,手术死亡率在5%以下。

  (1)适应证与禁忌证:

  ①手术适应证:食管癌诊断已成立,病变范围较局限(5~6cm内),无远处转移,无手术禁忌证者应首先考虑手术治疗。包括:

  A.UICC分期中的0、Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb及Ⅲ期中的T3N1M0。

  B.放射治疗未控制病变或复发病例,尚无局部明显外侵或远处转移征象。

  C.年龄一般不超过70岁,少数高龄接近80岁,但生理年龄较小的病例也可慎重考虑。

  D.已知病变长度与治疗预后关系不密切,所以在作选择病人时仅是一项参考指标。

  ②手术禁忌证有:

  A.恶病体质。

  B.ICC分期中的Ⅲ期晚(T4任何NM0)及Ⅳ期。

  C.身体其他系统机能明显障碍,不能耐受手术及麻醉者。重要脏器有严重合并症,如肺功能低下,心脏疾病伴心力衰竭,或半年以内的心肌梗死等。

  (2)切除之可能性的判断:对每个准备手术的病例,术者都应该在术前对切除之可能性有所判断,判断依据有:

  ①病变的部位:上段切除率最低,为66.7%~89.5%;中段其次,为79.1%~94.5%;下段最高,达87.2%~98.4%。

  ②病变段食管走行方向:如与正常段的不一致,出现扭曲和角度,则说明肿瘤体积巨大,已有外侵或受大的转移淋巴结推挤,切除可能性变小。

  ③病变段溃疡龛影的位置和深度:如溃疡位于中段食管之左侧,或是其深度己超出食管壁的界限,意味着肿瘤已外侵及于纵隔,或是即将穿孔入肺、支气管甚或主动脉,切除(尤其是根治性切除)可能性较小。

  ④有无软组织影:如在普通X线造影片或CT出现大的软组织肿物推挤气管、支气管、心包或包绕主动脉四周超过四分之一圈时,切除可能性变小。

  ⑤疼痛症状:如病人出现比较剧烈的胸背痛,意味着病变已外侵及于纵隔胸膜等较敏感脏器,切除可能不大。

  (3)手术类型:

  ①根治性食管癌切除及食管重建术:食管癌比较局限,可以切除瘤体及其引流淋巴结从而获得食管癌的彻底切除,则可视为根治性手术。由于食管癌有多发原发灶及黏膜下扩散的生物学特性,上端切除长度不足致切缘有残留癌细胞,术后可发生吻合口复发。故有人建议所有食管鳞癌宜施行食管次全切除术,若有可能切除,边缘应距肿瘤10cm。食管癌常有外侵,应尽可能切除肿瘤周围的脂肪结缔组织。根治性手术应包括区域淋巴结的清除。 对早期的食管癌可不开胸,分别经颈、腹部切口行食管钝性剥离或内翻拔脱术、于颈部施行食管胃吻合。对全身情况差、年老体弱、心肺功能不全、不能耐受开胸手术者有利,而颈部吻合一旦发生瘘,感染易局限不污染胸腔。

  ②姑息性手术:食管癌已属晚期,与周围器官黏着较紧或已有广泛淋巴结转移,虽然瘤体可以切除,但周围浸润及转移淋巴结往往不能彻底切除。不能施行根治性手术并有高度吞咽困难者,为解决进食问题,可予局部切除,为放射治疗及化学治疗提供条件。若肿瘤已不能切除,仅能作减状手术,常用的有食管分流术或食管腔内置管术,以暂时解决病人进食,然后再施行放疗或化疗。胃造瘘术对病人无多大益处,尽量少用。

  A.食管分流术:在开胸手术探查时,发现肿瘤不能切除,若患者有严重下咽困难,可用胸内食管分流术。根据原发灶部位,在癌上行主动脉弓上或弓下作食管胃吻合术。吻合方法多在肿瘤上方2cm处纵向切开食管与胃作侧侧吻合术。若食管上、中段癌估计切除可能性小,但有严重吞咽困难,则用不开胸的结肠代食管分流术。采用腹部切口,移植结肠经胸骨前皮下或胸骨后在颈部切口作结肠食管及结肠胃吻合术。

  B.食管腔内置管术:全身情况差,不适于开胸的病人,估计不能切除或手术探查不能切除的食管癌病人,可以将适当长度及适当粗细的塑料管或橡胶管,经扩张食管后将管留置于狭窄部,以暂时缓解吞咽困难或误吸。常用的管道上端呈漏斗型较粗,置于狭窄上方,以防脱落,下部较细,通过狭窄部。置管方法可经口腔推入,通过食管镜置管,其主要缺点是扩张食管时可能发生食管穿孔。另一方法是通过食管镜将导引送入胃内,经胃前壁切口牵拉导引进行置管,优点是置管可靠,不易发生食管穿孔等并发症。开胸手术中经探查不能切除的食管癌可经食管切开术插入。

  C.胃造瘘术:吞咽有严重梗阻且不能耐受切除手术的晚期食管癌病人可行胃造瘘。常用的方法为Stamm胃造瘘术。在胃前壁近大弯侧作2圈荷包缝线,于缝线中央戳口,将直径大于1cm的软胶管插入胃内,结扎缝线后将胃壁与腹膜固定。通过腹壁戳口将胶管引出体外,24h后即可开始管饲。另有Beck Jianu法永久性胃造瘘术,将胃大弯切开缝制成胃管,经腹壁皮下隧道引出,手术操作较复杂,喂食时仍需插入一橡皮管,不如选用Stamm手术为好。晚期食管癌在胃造瘘术后生存期一般在3个月左右。

  食管癌贲门癌手术入路较多,合理的切口应尽可能满足原发肿瘤的彻底根治、引流淋巴结的彻底清扫、手术安全及降低手术并发症。

  (4)手术方法:

  ①剖胸术式:

  A.左侧剖胸:适用于绝大多数食管胸下段、贲门及大部分胸中段病变者的手术。其优点为:a.对胸中段及其以下的病变显露好,便于操作及切除病变。b.便于处理与主动脉有关的紧急情况。胸段病变往往与主动脉弓及降主动脉有不同程度的粘连,此切口对主动脉显露最好,一旦不慎发生误伤易于在直视下修补、止血。c.便于胸、腹两腔操作,颈、胸不同高度的吻合重建。d.便于将手术向腹腔延伸成为胸腹联合切口。

  B.胸腹联合切口:兼有开胸、开腹之优点,暴露好,利于解剖与吻合。贲门癌术中发现腹腔脏器局限性受累的情况更多。此时需对腹腔某个脏器部分或全部切除才能达到相对或完全根治,如全胃、脾、胰等脏器的切除。但有人认为此术式创伤大,影响病人呼吸功能,不利于病人术后恢复。更值得注意的是,该切口在摘除上纵隔肿大淋巴结时有一定困难,无法达到彻底清扫的目的。

  C.右侧剖胸:即Ivor-Lewis切口及其变体,常见术式是右胸、腹正中、颈三切口,适用于胸上段癌及部分胸中段癌。因无主动脉弓遮挡,病变乃至食管全长及其周围组织显露良好利于解剖游离;能对颈、胸、腹三野淋巴结进行彻底清扫,手术根治性好,更符合肿瘤切除原则;膈肌无切口对呼吸功能干扰较小。缺点:一个体位完成颈胸腹三处操作非常困难,多需在完成胸内操作后更换体位进行腹腔游离和颈部吻合,有些术者在此过程中还行二次消毒铺巾,繁杂费时。有人还认为此术式创伤较大、手术时间较长,不适用于体质较差的病人。

  ②非剖胸术式:

  A.颈、腹二切口:根据切除方式的不同有食管内翻拔脱术与食管剥脱术之分。对心肺干扰小、术后恢复快,使那些心肺功能差,难以耐受剖胸的病人也能接受手术;对那些早期无淋巴结转移的食管癌、贲门癌可达到既切除病变又不剖胸的目的;也可作为探查颈段食管癌的最好入路,是适时选择的良好切口。缺点:游离食管的非直视性使其存在胸内出血乃至大出血的可能,应在有开胸准备的前提下选择那些由颈、腹部切口能将病变完全游离的,或病变尚局限于食管黏膜及黏膜下层的早期病人作为拔脱对象。此外,因无法清扫纵隔淋巴结,颇存争议。

  B.正中劈开胸骨入路:以颈、腹二切口为基础,为使食管上段或下段在直视下完成解剖,将胸骨上段或下段作“T”形的部分劈开或胸骨全长劈开,避免了前者的部分缺陷。

  C.上腹正中切口:只对那些病变尚未侵犯食管下段,又不适合开胸的贲门癌病人有一定的适应证。创伤小、心肺干扰轻、术后恢复快;术中发现病变累及食管下段时,很易改成胸腹联合切口。但上切缘切除长度不满意,吻合困难。

  (5)并发症及处理:食管癌切除术,操作复杂,手术时间长,创伤大,故手术并发症较多(表6),有些可能直接威胁病人生命。根据国内外近年来文献报导,这种手术死亡率仍然较高,因此应重视并发症的防治。

  

  ①吻合口瘘:食管癌切除,食管与胃或肠吻合后,消化道内容物自吻合口外溢即为吻合口瘘。国内报道发生率在3%~5%左右,其死亡率30%~50%。近年来瘘死亡率有所下降,但仍有20%~30%。吻合口瘘发生的原因包括游离时挤压过重损伤食管和胃的营养血管,或缝线切割食管壁,或胃壁所致胃壁或食管壁的坏死穿孔,缝合不当,术后处理不当等所引起。早期和中晚期瘘常呈现弛张热,晚期为持续性低热。有全身中毒症状、胸闷、呼吸困难以及循环衰竭等,胸部检查有液气胸体征。遇有上述病症,1周内X线片有液气胸表现,经胸穿抽出带有臭味或酸臭味混浊液体及气体,甚至有食物残渣等可确定诊断。早期瘘较为少见。治疗中晚期瘘如果胸腔已有粘连,可先做有效的胸腔闭式引流、支持疗法、禁食、静脉高营养,需要时还可做空肠造瘘。保守疗法有半数以上可以保存生命和瘘口愈合。瘘发生时间短、胸内感染轻、胸胃长度允许再做切除吻合、瘘口大或为食管或胃局部坏死穿孔等,可行二次手术。

  ②脓胸:发生率在1%~4%之间。因食管癌手术操作较为困难,故手术时间长,开放式吻合污染胸腔的机会多,或与患者年老体弱、抵抗力较低以及术后发生液气胸和肺萎陷处理不及时有关。若术后并发脓胸,多表现为拔出引流管后体温逐渐上升,脉快,气短加重,甚至呼吸窘迫,并有胸腔积液体征及X线表现,胸腔穿刺抽出淡红色稍混浊液体,最终抽出脓液即可诊断。治疗除全身应用抗生素、输血输液外,对弥漫性脓胸应早期做闭式引流。局限性脓胸,可间断抽脓,冲洗胸腔并注入抗生素。如脓腔较大,多次穿刺脓液不见减少,脓液逐渐黏稠者,可行低位粗管引流,少数仍不能治愈者可考虑行胸廓改形术,或胸膜上纤维层剥脱手术。

  ③肺部并发症:也是术后常见的并发症之一,较为常见的有支气管炎、肺不张、肺化脓症及肺栓塞等。表现为咳嗽咳痰、痰量增多、体温升高、呼吸急促、肺部出现啰音,严重者有发绀。治疗主要是鼓励和协助病人排痰、超声雾化吸入、口服祛痰剂和鼻导管吸痰。

  ④心血管并发症:发生率约1%,国外则高达2.2%~18.9%。心血管并发症严重者为术后心肌梗死引起心搏骤停。主要表现心慌、气短、端坐呼吸、脉搏细弱、血压低、心律失常、充血性心力衰竭或急性肺水肿等症状。诊断主要依靠心脏X线及心电图检查,有时还可进行静脉压测定。治疗应与心内科医师共同商定合理治疗方案进行救治。

  ⑤乳糜胸:系由于损伤胸导管,使乳糜渗漏到胸腔内所致。发生率0.4%~2.6%,如不及时处理可造成严重后果并危及生命。治疗上可先采用保守治疗,部分患者可以治愈。有人提出手术所致的乳糜胸以手术治疗为宜。

  ⑥术后膈疝:发生率在1%以下。主要因术中在重建膈裂孔时通道过大,或膈肌、膈胃固定缝线撕脱,使腹内脏器进入胸腔,发生压迫,或肠胃梗阻,最常见的疝入脏器为结肠和脾脏。X线检查可见胸腔有单个或多个大小不等之液平,随体位的改变而变化,钡灌肠或消化道造影可明确诊断。治疗应及时行手术修补裂孔。

  ⑦创伤性休克:此种并发症已少见。多发生于年老体弱,一般情况较差者。应用抗休克治疗,措施得当可以取得转危为安的疗效。

  ⑧远期并发症:常见的有吻合口狭窄和反流性食管炎。吻合口狭窄发生率约在1%以下,狭窄程度可分为轻度(0.5~0.8cm,能进半流质)、中度(0.3~0.5cm,仅能进流质)及重度(0.3cm以下,进流质亦困难或滴水不入)。治疗可采用狭窄扩张术,经反复扩张失败又不能维持营养者可采用外科治疗。一般从胃侧切开,切除狭窄再行吻合。反流性食管炎是由于胃酸从胃内向食管反流所致,引起吻合口水肿、炎症、甚至发生吻合口溃疡。一般采用保守治疗多可治愈。

  (6)影响食管癌切除术后远期生存的重要因素:早期食管癌手术切除率100%,5年存活率达90%左右,而中晚期各家报告不一,5年存活率均在30%以下。影响食管癌切除术后远期生存的重要因素为淋巴结有无转移、浸润深度、分期及切缘有无癌残留。食管癌 TNM分期与5年存活率的关系(表7)。

  

  2.食管癌的化学治疗 过去认为食管癌对化疗不敏感,化疗仅用于无法手术和放疗的患者,且大多采用单一药物,由于病变广泛,患者全身情况差,并发症多,因而疗效一般较差。自从八十年代以来,顺铂广泛应用于食管的化疗,尤其是多种药物联合应用,使食管癌化疗的疗效明显提高,缓解期延长,部分病例可获得完全缓解,这给食管癌的化疗带来了新的生机和希望,目前化疗不仅用于治疗晚期食管癌,而且作为新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy,即化疗先用)一个组成部分,可以明显增加晚期食管癌病人的手术切除率,延长患者的生存期。

  (1)适应证和禁忌证:

  ①适应证:

  A.不宜手术或放疗的各期病人。

  B.晚期及广泛转移病人,只要一般情况好,骨髓及心、肝、肺、肾功能基本正常,能进半流质以上饮食,可选用化疗和支持疗法,待取得一定程度的缓解后,再采取其他疗法。

  C.作为手术或放疗前后的辅助治疗和手术或放疗后肿瘤复发、转移病人的治疗。

  ②禁忌证:

  A.年老体弱或恶病质的患者。

  B.有心、肝、肺、肾功能严重障碍,伴有感染发热、食管出血或穿孔者。

  C.骨髓功能低下,白细胞少于3×109/L,血小板少于5×1010/L,严重贫血或有出血倾向者。

  (2)疗效判定标准:晚期食管癌进展快,疗效评估十分困难,仅根据症状缓解来评估疗效是不够的,因除了化疗可以缓解症状外,其他如抗生素、脱水、针灸以及心理治疗等也可以短期缓解症状。1984年Kelsen提出了食管癌化疗疗效评估标准:A.完全缓解:食管钡餐见肿瘤完全退缩,内镜检查未见肿瘤,细胞学转阴。如为术前化疗,手术标本应无肿瘤残留,无淋巴结转移,无远处转移;B.部分缓解:肿瘤退缩大于50%而小于100%,内镜或手术见有肉眼或显微镜下肿瘤残留;C.轻度缓解:肿瘤退缩小于50%。

  (3)单一药物化疗:60年代和70年代食管癌的化疗以单一药物为主,对象为中晚期的食管癌患者,最常用的药物有博来霉素(BLM)、丝裂霉素(MMC)、多柔比星(阿霉素)、甲氨蝶呤(MTX)、长春地辛(长春花碱酰胺)、氟尿嘧啶(5-Fu)、洛莫司汀(环己亚硝脲)、依托泊苷(鬼臼乙叉甙)、米托胍腙(丙咪腙)等,有效率各家报道不一,但大都在20%以下。80年代顺铂(DDP)应用于食管癌的治疗,有效率超过20%。1985年Miller报道应用DDP治疗15例食管癌,有效率高达73%。食管癌的化疗新药亦不断有报道。Conroy报告用失碳长春碱(Vinoribin,Navelbin)治疗已转移的食管鳞状上皮癌,有效率为25%;Ajani等用紫杉醇治疗42例食管癌患者,13例获部分缓解,有效率为31%,其中30例腺癌者中10例有效(33%),12例鳞状细胞癌中3例有效(25%)。不同作者报道单一药物治疗食管癌的效果见(表8)。

  

  (4)联合化疗:单一药物化疗缓解期较短,常多药联合应用。联合化疗多数采用以顺铂(DDP)和博来霉素(BLM)为主的联合化疗方案,与单一药物化疗比较,其有效率明显提高,缓解期延长,但其毒副作用亦明显增加。接受化疗的患者,其Karnofsky指数不能少于50分,重症患者不宜应用。联合化疗不仅适用于治疗晚期食管癌,也用于手术或放疗的综合治疗。下面介绍文献报道的几种主要化疗方案。

  ①DDP-VDS-BLM方案:

  顺铂(DDP):3mg/kg,第1天,静脉注射。

  长春地辛(VDS):3mg/m2,第1,8,15,22天,静脉注射。

  博来霉素(BLM):10mg/m2,第3~6天,静脉注射。

  第29天重复疗程,第2疗程后顺铂(DDP)隔6周1次,VDS隔2周1次,不再用博来霉素(BLM)维持。

  ②DDP-BLM方案:

  顺铂(DDP):3mg/kg,第1天,静脉注射。

  博来霉素(BLM):10mg/m2,第3~6天,静脉注射。

  第29天开始第2疗程,隔6~8周第3疗程。

  ③DDP-BLM-MTX:

  顺铂(DDP):50mg/m2,第4天,静脉注射。

  博来霉素(BLM):10mg/m2,第1,8,15天,静脉注射。

  甲氨蝶呤(MTX):40mg/m2,第1,14天,静脉注射。

  每隔3周重复疗程。

  ④DDP-BLM-VPl6方案:

  顺铂(DDP):80mg/m2,第1天,静脉注射。

  博来霉素(BLM):10mg/m2,第3天,静脉注射;或第3~5天,24h连续滴注。

  依托泊苷(VP-l6):100mg/m2,第1,3,5天,静脉注射。

  ⑤DDP-BLM-VCR-5-Fu方案:

  顺铂(DDP):50mg/m2,第1天,静脉注射。

  博来霉素(BLM):10mg,第1~3天,每8小时1次,静脉注射

  长春新碱(VCR):1.4mg/m2,第1天,静脉注射。

  氟尿嘧啶(5-Fu):500mg/m2,第1~5天,静脉注射。

  ⑦DDP-ADM-5-Fu方案:

  顺铂(DDP):75mg/m2,第1天,静脉注射。

  ADM:30mg/m2,第1天,静脉注射。

  氟尿嘧啶(5-Fu):600mg/m2,第1,8天,静脉注射。

  ⑧DDP-5-Fu方案:

  顺铂(DDP):100mg/m2,第1天,静脉注射。

  氟尿嘧啶(5-Fu):1000mg/m2,第1~5天,静脉注射。

  ⑨DDP-VDS-MeGAG方案:

  顺铂(DDP):120mg/m2,第1天,静脉注射。

  长春地辛(VDS):3mg/m2,每周1次,连用4周,静脉注射。

  米托胍腙(丙咪腙):500mg/m2,第1天,静脉注射。

  ⑩BLM-ADM方案:

  博来霉素(BLM):15mg/m2,第1,4天,静脉注射。

  ADM:40mg/m2,第2,3天,静脉注射。

  每隔3周重复疗程。

  ?DDP-VCR*-PYM*方案

  顺铂(DDP):20mg/m2,第1~5天,静脉注射,3~4周后重复。

  长春新碱(VCR):2mg/m2,每周3次,连用7周(上午8~9时用),静脉注射。

  平阳霉素(PYM):10mg/m2,每周3次,连用7周,肌内注射(应用VCR的同天下午3~4时)。

  ?DDP-MMC-PYM方案:

  顺铂(DDP):20mg/m2,第1~5天,3周后重复,静脉注射。

  丝裂霉素(MMC):6mg/m2,每周1次,共7周。

  平阳霉素(PYM):6mg/m2,每周3次,共7周,肌内注射。

  ?DDP-5-Fu-BLM方案:

  顺铂(DDP):30 mg/m2,第1,8天,静脉注射。

  氟尿嘧啶(5-Fu):1000mg/m2,第1~5天,静脉注射。

  博来霉素(BLM):10mg/m2,每周2次,静脉注射。

  顺铂(DDP)和氟尿嘧啶(5-Fu)每3周重复1次,根据患者情况可用9~12周,博来霉素(BLM)亦可用9~12周。

  ?DDP-CF*-5-Fu方案:

  顺铂(DDP):40mg/m2,连用3天,静脉注射。

  四氢叶酸(CF):30mg/m2,连用5天,静脉注射。

  氟尿嘧啶(5-Fu):1000m/m2,连用5天,静脉注射。

  每3周为1疗程。

  (5)多方式治疗方法(Multimodality Therapy):使用单一方法治疗食管癌的效果是不满意的。手术治疗虽然目前仍是治疗食管癌的主要方法,但就诊患者大都已失去手术机会,而且单纯手术切除的5年存活率也只有10%左右。单独使用放疗的效果亦同样不能令人满意。这不足为奇,因为手术和放疗只能控制局部肿瘤,对确诊时可能存在的转移灶无效。因此,这两种治疗方法仅限于肿瘤的原发灶,而对靠近食管周围组织的治疗可能无效,这就促使许多研究者应用局部治疗联合全身化疗控制无临床表现的转移灶。目前,在局部治疗之前先行化疗的新辅助化疗模式(Neoadjuvant Chemotherapy)已成为食管癌多方式治疗方法的重要手段。

  ①化疗-手术治疗:许多非随机对照临床研究表明,术前化疗不仅可以提高晚期食管癌的手术率,而且可以明显增加患者的中位生存期(表9,10)。但另一方面,几乎一半的病人对化疗并不敏感,这类病人术前化疗将延长患者手术时间,增加肿瘤的远处转移率。因此,术前化疗是否可以增加患者的远期存活率,进行严格的临床随机对照研究就显得非常有必要了。

  

  

  来自Roth与Schlag二人的随机对照研究表明,综合治疗组对化疗的反应性只有47%,与单纯手术组比较,综合治疗并未提高患者的中位生存期,Roth的研究中虽然综合治疗3年生存期较单纯手术延长,但大多为术前对化疗敏感的患者。而Schlag的研究,由于化疗后再手术的死亡率增加而不得不中途终止实验。在Nygaard的研究中,单纯手术组与综合治疗组的3年生存率分别为9%和3%(表11)。

  

  总之,在化疗-手术综合治疗中,约有一半的病人对化疗并不敏感,由于研究例数太少,文献报告随机的对照研究并未显示这种综合治疗手段的优越性,大样本的对照研究正在进行之中。

  ②化疗-放疗:自发现顺铂(DDP)、氟尿嘧啶(5-Fu)、丝裂霉素(MMC)等化疗药物具有放射增敏作用以来,许多学者探讨将化疗药物作为放射增敏剂与放疗联合应用治疗食管癌,并取得了令人鼓舞的初步结果。1990年Sichy等人报道随机分组应用单纯放疗和氟尿嘧啶(5-Fu)、丝裂霉素(MMC) 60Gy放疗综合治疗食管癌,综合治疗组中位生存期明显高于单纯放疗组(14.8月与 9.1月,P<0.05);而Herskovic 和Al-Sarraf等人的随机研究表明,顺铂(DDP)、氟尿嘧啶(5-Fu) 50Gy放疗综合治疗组中位生期、2年及3年生存率分别为14.1月、36%及30%,而单纯放疗组则为9.3月、10%及0,两组相差非常显著(P<0.0001)。以上研究表明,对于失去手术机会的中晚期食管癌病,只要患者全身状况允许,化疗和放疗综合治疗对提高患者的远期生存率将有明显的作用,国外学者将相伴性放疗、化疗联合和单独放疗进行了比较,如表12。

  

  由此可见放疗、化疗联合的疗效优于单独放疗。放疗通常采用根治剂量,而化疗药物的选择各不相同。表13介绍了几个常用的治疗方案。

  

  ③化疗-放疗-手术治疗:Forastiere用DDP/VBL/5-Fu方案治疗43例晚期食管癌患者,其中氟尿嘧啶(5-Fu)持续小剂量静脉滴注21天[300mg/(m2·d)],顺铂(DDP)和VBL各用10天,以达到最佳放射敏感性,同时给予45Gy的放射线照射3周,结果显示,43例中,95%再行手术治疗,肿瘤手术切除率为84%,中位存活期为29个月,2年和5年生存率分别为57%和34%,而Orringe报道100例单行手术治疗的食管癌患者,其中位生存期为12个月,2年和5年生存率分别为32%和17%,明显不如前者理想。Forastiere近来报道术前采用顺铂/氟尿嘧啶(DDP/5-Fu)及放射治疗50例食管癌患者(33例腺癌,16例鳞癌,1例未分化癌),手术率为94%,肿瘤切除率为90%,40%的患者获得完全缓解,中位生存期为31个月,2年生存率为58%,长期随访正在进行之中。

  随机分组研究亦表明,化疗、放疗和手术治疗三者联用的综合治疗效果明显高于单用一种治疗方法治疗效果。100例食管癌患者(腺癌75例,鳞癌25例)随机分为二组,一组单用手术治疗,另一先化疗和放疗,然后再手术治疗,结果显示,二组的病理缓解率为28%,中位生存期为12个月,但随访5.6年,综合治疗组的远期生存率则明显高于单纯手术组,提示综合治疗对提高晚期食管癌患者的生存期具有明显的作用。

  3.内镜治疗

  (1)早期癌的内镜切除治疗:近年来,由于内镜检查技术的提高以及电子内镜和色素内镜技术的应用,特别是上皮内癌及黏膜内癌的大量发现,对早期癌的生物学特性及内镜下特点有了新的认识。在此基础上对早期癌的治疗也提出了新的观点:手术并非是治疗早期癌的唯一手段。一些上皮内癌及黏膜内癌经内镜切除治疗亦可取得良好效果,因此对早期食管癌可首先考虑内镜治疗。

  ①适应证:

  A.早期癌病灶高分化型<2cm,低分化型小于1.5cm。

  B.早期癌病例中的外科高危患者,包括高龄、体弱和合并重要脏器严重疾病者。

  C.拒绝开胸、开腹手术者。

  D.重度异型增生或中至重度异型增生而肉眼疑为恶性者。

  ②术前准备及术后处理:A.术前准备同常规内镜检查,术前肌注阿托品0.5mg和地西泮(安定)10mg。B.根据病灶大小、选择合理的治疗方法及相应的配套器械,如双钳道治疗内镜,高频电灼仪、微波治疗仪,激光治疗仪以及有关药品等。C.术前全面检查,排除肝、肺及锁骨上淋巴结转移。D.术前尽可能进行超声内镜检查,以了解病灶浸润深度及淋巴结转移情况。E.术前良好的黏膜染色对准确切除病灶十分重要。染色前先用抗泡剂清洗病灶表面的黏液和苔膜,再行染色。Lugol液或甲苯胺蓝液复染法对食管早期癌以及重度异型增生灶都可显示清晰的轮廓,有利于准确切除。F.术后禁食并输液3~5天,若病灶位于贲门或食管下端者,宜应用抗酸药和胃动力药,以减少胃液反流对病灶的侵蚀。术后2~4周创面溃疡可以愈合。术后1、3、6个月及每年进行内镜追踪观察。

  ③内镜治疗方法:

  A.内镜高频电圈套切除法:此为胃肠息肉常规采用的治疗方法,也适用于带蒂息肉样食管癌的治疗。活检证实后进镜找到息肉样癌灶,置圈套器于基底部行高频电切除。为防止出血,蒂部应残留0.5cm。遇有粗蒂者,可增加电凝时间或于蒂部注射少量硬化剂(如50%鱼肝油酸钠)后再行切除更为安全。

  B.内镜剥离活检法切除术:为内镜下局部注射和息肉切除两者相结合的方法。将数毫升副肾上腺素盐水注射于病灶基底部,使病灶隆起,然后用高频电将病灶、灶周及其黏膜下组织一并切除。注射副肾上腺素盐水的目的是为了促使黏膜下肿胀,加大病灶与肌层间的距离,以保证切除时肌层不受损伤。一般认为,早期癌用内镜剥离活检法切除术与外科手术疗效相比,无显著差异。认为这种内镜治疗方法有实用价值。

  C.内镜双套息肉样切除术(内镜提切术):应用双钳道内镜,先用活检钳提起病灶,后用圈套器套住病灶基部,然后电凝切除。

  D.局部高渗盐水及肾上腺素注射下内镜根治术(ERHSE):找到病灶,喷色素确定病灶范围,在病灶外周0.5cm作点状切口,标记拟切除范围。再于黏膜下注射高渗盐水与肾上腺素混合液(常选用3.7%氯化钠10ml或10%葡萄糖生理盐水10ml加0.1%肾上腺素1ml),使局部肿胀隆起,再从内镜的另一钳道口伸出圈套器做电凝切除。此法即可防止术中出血,又能加大病灶与肌层问的距离,以保证手术的安全性。这种方法切除的组织块大而深,超过2cm的病灶也可采用此法做连续切除。

  E.带帽内镜切除术(EMRC):与食管静脉曲张内镜结扎的原理基本相似。具体操作为:在内镜前端装一与内镜口径相同的透明内镜套帽,长约1cm。黏膜切除前先注射肾上腺素生理盐水10ml于黏膜下,使病变隆起,通过负压吸引,将病变黏膜吸到镜端帽内,再用圈套器抓住病变黏膜,进行高频电切除。

  F.纵隔镜窥视下食管切除术(MMDE):这是一项新开发技术,西德Bumm曾用此技术治疗下段食管癌16例,未出现手术并发症及死亡病例。使用特制的纵隔镜其尖端装有开辟解剖通道的扩张器及连接纤维光束的微型相机,能够观察纵隔内结构。手术从颈部左侧插镜深至纵隔,再行食管切除。国内尚无这方面的报道。

  内镜治疗早期癌与手术根治的效果相似,而且内镜治疗又无需开胸、开腹,远较手术简单安全,因此内镜外科的早期癌治疗价值已受到重视。但内镜治疗早期癌应用范围有限,并非每例早期癌都能完全根除病灶,特别是术前难以判断浸润深度和是否有淋巴结转移者,对病灶深浸及有转移者则无能为力。尽管如此,对于上皮内癌、黏膜内癌及某些手术禁忌病例,此方法仍是一项有价值的治疗手段。如能严格掌握适应证,辅以超声内镜检查,并熟练掌握内镜治疗技术,必然会得到良好效果。

  (2)中晚期食管癌的内镜治疗:目前,内镜下局部注射抗癌药物、内镜激光、微波、内镜下食管扩张术、内套管留置术等对中、晚期食管癌的姑息治疗已经被广泛采用,并取得一定疗效。

  ①内镜局部注射抗癌药物:适用于不能手术切除的中、晚期食管癌,也可用于不宜手术或拒绝手术治疗的早期食管癌。此法具有肿瘤局部药物浓度高,作用时间长、疗效好,全身副作用小等优点。而且可以通过淋巴引流对相应淋巴结起到治疗作用。治疗中、晚期食管癌多选用丝裂霉素(MMC)2~4mg+氟尿嘧啶(5-Fu) 250~500mg+博来霉素(BLM)l0mg,稀释成10~20ml悬液对隆起型肿瘤在瘤体中心基底部及边缘分多点浸润注射。溃疡型则在溃疡边缘2~3cm处进针,每点注射0.5~1.0ml,每周1次,6~8次为一疗程。对早期食管癌在癌灶及周围分点黏膜下注射,每点注射量0.5ml,总量每次2.5ml左右。应注意避免发生深溃疡、出血、穿孔等并发症。

  ②内镜激光治疗激光:Nd∶YAG治疗食管癌已取得相当成功的缓解效益。对局限在黏膜乃至黏膜下层食管癌,可能用激光治愈,但仍在探索中。Nd∶YAG激光引起的组织学效应与激光产生的温度有关。当温度平均在60℃时产生凝固效应;当温度达100℃时则产生汽化和切割作用。90%晚期食管癌患者激光治疗后可获功能改善,从而增强营养,改善体质。60%~80%患者可以吞咽固体食物,激光治疗首选病例的癌变长度应小于8cm,以中段息肉样癌疗效最佳。对较大的黏膜下层长形癌疗效较差。对颈段食管治疗困难大,缓解机会低,但对食管胃吻合术后复发患者容易用激光治疗缓解。功能改善一般可维持四周,故均需多次治疗,部分患者难以耐受。

  激光治疗的并发症较少,时有出血、穿孔和食管气管瘘发生。但只要掌握适应证,严格遵守操作规则,穿孔等严重并发症是可以避免的。

  ③光敏疗法(photodynamic therapy,PDT):过去10年用PDT治疗食管癌的经验说明以早期浅表病变疗效最佳,但对上段晚期病变远较激光更能有效地缓解吞咽困难。血卟啉-激光光敏疗法则是根据血卟啉衍生物(HPD)在癌组织浓集,通过激光照射激发摄取血卟啉的肿瘤组织产生单态氧而破坏肿瘤细胞。但整个治疗需在避光的室内进行,以防止发生日光性皮炎。静脉注射光福临(porfumer sodium)2mg/kg,3~5min内注射完,患者停留暗室40~50h后再用低能量激光治疗。如患者可以耐受,可于静注光福临后96~120h之后重复用激光治疗一次。光福临静脉注射可重复2~3次,每次间隔30天以上。低能量激光治疗最多不能超过6次。

  ④内镜微波治疗:微波加温达42~44℃时,可抑制癌细胞的DNA和RNA合成,杀伤癌细胞,而对正常细胞无明显损害,与放射治疗合用有协同增效作用,可提高疗效,减少放射剂量,减轻放疗反应。

  ⑤内镜下无水酒精局部注射:适用于病变长度小于5cm,癌侵及黏膜、黏膜下层或浅表肌层,无淋巴结转移,未经放疗且拒绝手术者。注射位点3~5个,全病变均有酒精浸润,深度达全癌组织,使每个位点注射酒精0.4~0.8ml,每次总量不超过4ml,尽量避开正常组织以减少硬化范围和发生不必要狭窄。全疗程注射3次,每次间隔2周。注射后如无意外,8h后即可进流质饮食,24h后进半固体食物,3天后恢复正常生活。这个疗法对早期食管癌患者有可能成为最有实惠的治疗方案之一。

  ⑥内镜食管扩张和内套管留置术:对食管癌引起的食管狭窄可以通过内镜进行扩张,可较长时间缓解梗阻症状。使不宜手术治疗的食管癌病人可以在不作胃造瘘的情况下正常经口进行,提高病人的生存质量和存活时间。食管扩张和内套管留置术的并发症有出血、穿孔等。故操作应谨慎小心,用力应适度,以免并发症发生。

  ⑦内镜电化学治疗:电化学疗法可使肿瘤局部产生电化学反应和组织结构的改变,破坏肿瘤的生存条件,使癌细胞发生多种病理反应,以达到杀伤肿瘤的作用。采用内镜电化学治疗食管癌,能使肿瘤组织迅速坏死,吻合口狭窄扩张,解除管腔内的机械性梗阻,病人经口进食,迅速改善病人一般状况,使失去手术时机的食管癌病人提高生存质量、延长生存时间。但这种方法毕竟是一种局部的、非根治性的治疗措施。当患者一般状况改善后,应辅以放疗、化疗等综合治疗措施。

  (3)胸腔镜在食管癌治疗中的应用:随着内镜器械改进和操作技术熟练,电视胸腔镜(VATS)手术适应证不断扩大,某些过去只能剖胸完成的手术已逐渐被VATS所替代,手术的数量和种类在增加。VATS尤其适用于中段食管癌切除和淋巴结清扫,近期效果好。选择VATS手术,应着眼于肿瘤根治程度,注重长期生存效果。手术中经胸腔镜难以达到根治时应毫不犹豫地转开胸手术。VATS只是全新的手术方法,不是新的术式,它要求改变传统剖胸直视手术观念,逐步适应监视器下用器械进行操作。手术医师应当熟练掌握胸部解剖和传统胸部手术技术以及具备处理术中并发症的能力,经过内镜手术操作训练后才可进行VATS手术,并应掌握循序渐进的原则,以防止手术并发症的发生。

  4.食管癌的放射治疗 食管癌病人就诊时绝大多数为中晚期,很多无法手术治疗。放射治疗损伤小,受食管周围重要脏器和组织的限制较少,适用范围宽,不能手术者多数仍可进行放射治疗,而且很多情况下手术需配合术前或术后放疗,因此放射治疗是食管癌的主要治疗手段之一,约80%的食管癌患者需采用放射治疗。食管癌放射治疗按治疗目的可分为根治性放疗和姑息性放疗,按治疗方式可分为体外照射和腔内照射,按是否与手术配合可分为单纯放疗和综合治疗(术前或术后放疗)。

  (1)适应证与禁忌证:根治性放疗是期望癌肿能得到根治,患者可能获得长期生存者。姑息性放疗仅希望通过治疗能减轻患者痛苦,主要是缓解吞咽困难,并延长患者生存时间。

  ①根治性放疗适应证:一般情况较好,病变短于7cm,无明显肿瘤外侵,食管无严重狭窄(能进半流质)。X光片上无明显穿孔征象(大的溃疡龛影或尖刺),无声带麻痹与锁骨上淋巴结转移等。

  ②姑息性放疗适应证:一般情况尚可,仍能进半流质或流质饮食,X光片未显示穿孔。

  ③放射治疗禁忌证:一般情况很差或恶病质者;食管完全梗阻者;食管穿孔或已形成瘘管者;已有远处转移者。

  患者采用根治性放疗或姑息性放疗,主要由肿瘤分期、患者体质状况等因素决定。而且二者的关系是相对的,常根据治疗中病情的演变而调整。某些禁忌证也是相对的,如食管气管瘘患者在行胃造瘘或修补术病情稳定后,应争取给予姑息性放射治疗,个别仍有治愈的机会。

  (2)放射治疗技术:

  ①体外放疗:A.放射源的选择主要采用60Go-γ射线或4~10MeV高能X射线,对于体厚者可采用更高能量X射线照射。B.照射范围和照射野的布置:放射治疗的照射靶区必须包括肿瘤原发灶、周围可能存在的亚临床病灶和区域淋巴结,并使整个靶区得到高剂量均匀照射,同时必须保护周围重要脏器和组织,避免严重并发症发生。食管癌照射野的长度一般在X线片病变两端上下各放3cm,如X线片上病变显示不清者可适当把照射野放长一些。照射野的宽度通常为5~6cm,包括食管病变及其外侵部位和临近食管旁的淋巴结。

  食管癌照射野的布置主要有以下三种:

  A.前后二野垂直照射法,其优点是准确可靠,但脊髓受量与食管剂量相同,主要用于术前放疗或姑息放疗,而不作根治性放疗用,因为高剂量照射发生放射性脊髓炎的可能性较大。

  B.三野照射,即前一垂直野,后背两斜野照射。斜野角度大于50度时,脊髓处于50%~55%剂量曲线范围内,在根治剂量60~70Gy放疗时,脊髓剂量在其耐受量40Gy以下,肺组织受量和被照射的体积均在允许范围内。该布野方式目前被认为是最合理的,广泛应用于胸中下段食管癌的放射治疗。

  C.二前斜野,主要用于颈段和胸腔入口水平的食管癌。左右两个斜野,其夹角为100~120度,应用15度或30度楔形板,厚端向头、尖端向足,以补偿因身体轮廓上高下低而导致的剂量不均匀,使照射野上下剂量均匀,该法使脊髓量控制在60%等剂量曲线之内,而不超过其耐受剂量40Gy。照射野的设置均应通过模拟定位机定位和治疗计划系统计算,以保证肿瘤得到高剂量照射,而脊髓等周围重要器官所受剂量在耐受范围内。

  食管癌放射治疗的最佳剂量目前的意见仍不一致,但多数学者认为食管鳞癌常规分割照射的根治剂量以60~70Gy/6~7周为宜,过高剂量照射并不能提高疗效,而并发症的发生则明显增加。姑息治疗剂量为50Gy/4~5周。完全杀灭亚临床病灶常规分割照射也至少需要50Gy。对于姑息治疗除非已有远处转移或局部病变过于广泛或有穿孔征兆等,只要患者能够耐受,也应尽量给予高剂量照射,以较好控制局部病灶,最大限度地缓解食管梗阻症状,延长患者生存期,并能使部分患者获得治愈机会。

  ②腔内放疗:食管癌原发灶未控制或局部复发是放疗失败的主要原因,可能是由于放射剂量不足所致,而进一步提高外照射剂量将导致心脏、肺脏及脊髓等严重并发症发生,因此发展了腔内放疗技术,以期提高食管病灶局部剂量。腔内放疗采用的放射源主要为192Ir,另外还有60Co、137Cs等。当前腔内放疗均采用后装技术,即先将导管经鼻腔、口咽插入食管并通过病变区域,然后根据预先测定好的食管病变位置,将放射源经导管内腔插入到治疗区,进行腔内照射。腔内照射的特点是表面剂量很高,随着深度增加,剂量急剧下降。食管腔外剂量很低,对周围组织损伤小是其优点,但对于中晚期食管癌,单靠或主要采用腔内治疗是不合适的。

  腔内放疗的主要适应证为:

  A.早期食管癌,病变表浅者。

  B.作为外照射的补量。

  C.外照射后局部复发,不能再作外照射者。

  腔内放疗早期病变表浅的食管癌效果良好,中国医学科学院肿瘤医院报道单纯腔内放疗早期食管癌,3年生存率达48%(13/27);Hashikawa等报道6例早期病变表浅患者,腔内放疗18~24Gy 1月后内镜复查,6例患者肿瘤全部消失。随访7个月后仅1例复发,余5例随访16个月均未见复发。中晚期食管癌体外照射配合腔内放疗疗效也有提高,一项随机分组研究报道,单纯体外照射70Gy/7周与体外照射50Gy/15周配合腔内放疗18~20Gy/3~4次比较,结果综合组1,2,3年生存率分别为83%,45%和34%,单纯外照射组分别为67%,30%和19%,显示综合组疗效优于单纯外照射组。但综合组放射性食管炎发生率高、反应重,放射性溃疡发生多。目前食管癌腔内放疗与体外照射配合的很多问题仍处于研究探索中,如病例的选择、配合的时机、剂量等仍难确定。有作者提议,根治量外照射60~70Gy后,X光片上病变有残留者腔内放疗10~15Gy/1~2周,每次5Gy,剂量参考点取放射源外1cm处,大致相当于黏膜下0.5cm。为了研究剂量与疗效的关系,Sur将病人分为3组分别接受不同的照射剂量:A组12 Gy分2次分割;B组16 Gy分2次分割;C组18 Gy分3次分割。结果如下(表14)。

  

  (3)影响放射治疗疗效的因素:食管癌放射治疗病例大多为估计无法手术切除、有手术禁忌证或患者拒绝手术的患者,由于绝大多数为中晚期患者,故疗效差。5年生存率一般为5%~9%,但病例选择得当5年生存率也可达到16%~20%,<3cm的早期食管癌放射治疗与手术疗效相当。

  影响食管癌疗效的因素除远处脏器和淋巴结转移外,主要有食管癌原发灶的部位、病变长度、有无肿瘤外侵和放射剂量等。多数文献报道上1/3段食管癌放疗效果优于下2/3段食管癌。如上海医科大学肿瘤医院报道,颈段和上胸段食管癌放疗的5年生存率分别为24.4%和23.7%,中胸段和下胸段食管癌分别为13.7%和5.9%。食管癌外侵者疗效明显下降。持续性胸背痛为食管癌外侵的重要征兆,已无胸背痛者生存率明显高于有持续性胸背痛者。上海医科大学肿瘤医院报道无胸背痛者5年生存率为19.1%,有持续性胸背痛者为11.2%。食管癌病灶越长、疗效越差,四川省肿瘤医院报道食管癌病变长度与外侵呈正相关。放射剂量也是影响疗效的重要因素。食管癌放射治疗最佳剂量至今意见仍不一致,但一般认为根治性放疗剂量以60~70Gy为好,不宜盲目追加照射剂量。因为继续提高照射剂量,并不能增加病灶局部控制率,相反会增加周围正常组织放射损伤。

  (4)放射反应和并发症:食管癌放射治疗最常见的并发症为放射性食管炎,所有患者均有不同程度表现。由于放射技术的改进,近年来已很少发生放射性肺炎和放射性脊髓炎。其他严重并发症主要为食管穿孔、食管气管瘘和出血。放疗第1~2周,由于食管黏膜水肿,可出现暂时性吞咽困难加重,以后随着肿瘤退缩,吞咽困难逐渐缓解。放疗3~4周后可出现吞咽或进食疼痛和胸骨后隐痛等放射性食管炎症状,一般不需治疗,可自行缓解,少数病人可用黏膜保护剂和消炎药物。持续性胸骨后剧痛、体温升高和脉搏加快,为食管孔先兆。呛咳特别是饮水后呛咳是食管气管瘘的典型表现。出现以上情况应及时口服碘油或稀钡透视摄片,一旦证实穿孔立即停止放疗,并采取相应治疗措施,通常包括禁食、行胃造瘘术和积极补液支持治疗等。

  以往认为食管穿孔是放射治疗的绝对禁忌证,目前有所改变,在经过治疗患者病情稳定后可进行放射治疗。放疗中食管穿孔、瘘管形成和大出血,大多为肿瘤外侵放疗后退缩所致,而非超量放射损伤。对明显外侵,特别是有深溃疡的食管癌,每日放疗剂量应适当减低,以防肿瘤退缩过快而发生食管穿孔和出血。

  (5)放射与食管腔内加温的综合治疗:加温合并放射治疗肿瘤的依据是S期细胞对放射抗拒,对加温较敏感,加温能使其对放射线的敏感性增加。再者,肿瘤内对放射抗拒的乏氧细胞对加温敏感。加温还可使放射造成的肿瘤细胞亚致死性损伤和潜在致死性损伤的修复得以抑制。

  候秉森等报道热、化疗、放射三联治疗食管癌5年生存率达28.2%,而单纯放疗为20%。这说明放疗、化疗合并热疗可提高食管癌的局部控制率。而加温与放射合并也可以得到协同作用。王建华等报道,食管腔内加温合并体外照射可提高食管癌的局部控制率。近期疗效表明加温合并体外照射组的CR率高于单纯体外照射组,而且有统计学意义。加温合并体外照射组的长期生存率超过单纯体外照射组,其1、3年统计学处理有意义,其5年生存率23.7%,高于单纯放疗的16.7%(见表15)。在病变长度≤5cm组中,加温体外照射组优于单纯体外照射组,其1、3年生存率有统计学意义。两组的5年生存率分别是34%和18%。因标本偏小,致统计学处理意义不大(P>0.05)(表16)。而肿瘤>5cm组1~5年存活率无显著差别。

  

  

  在热疗合并放疗时,肿瘤的加温要有足够的热剂量,随着温度提高,肿瘤的局部控制率也将随之增加。在整个治疗过程中,加温次数多少,与局部控制率无明显的相关关系。一般认为,每周加温一次即可。局部控制率的高低,关键在于每次的加温质量,即温度的高低。为了提高加温质量,每个辐射器在体模内测得热剂量分布之后,不要轻易改动,而且要定期校正,确保加温质量。

  (6)放射与手术的综合治疗:中晚期食管癌的治疗效果均不理想,局部复发是导致治疗失败主要原因。手术后的局部复发,多数是癌瘤外侵部分,术前放疗能起到较好治疗作用。放疗后的局部复发,多数是原瘤体的残存癌,放疗后手术切除则是最彻底的治疗手段。因此手术与放疗的合理结合可能是提高食管癌治疗效果的有效方法。

  术前放疗主要用于中晚期食管癌患者,特别是外侵明显的临床Ⅲ期患者。其优点主要为:①术前放疗使肿瘤缩小,外侵减少,提高手术切除率。②淋巴结转移率降低。③5年生存率有不同程度提高。目前资料表明术前放疗并不增加手术困难,也不增加术后并发症,如术后感染、吻合口瘘等发生。放射技术一般采用前后二野垂直照射,照射野包括全纵隔和胃左动脉区,剂量40~50Gy/4~5周,休息2~4周后手术。

  术后放疗主要用于以下三种情况:①“预防性术后放疗”,对于中晚期术后“高危”局部复发和区域淋巴结转移的患者,采用术后蔽疗可能有助于提高治愈率。照射范围应包括原来肿瘤瘤床、吻合口及整个纵隔,照射剂量50~60Gy/5~6周。②术后残存癌的术后放疗,术后肿瘤残存的常见部位有气管膜部、心包、主动脉壁、椎前筋膜和吻合口,以及胸内及胃左动脉淋巴区残存的淋巴结。最好于术中在残存肿瘤周围和“高危”区域留置银夹标记。照射范围以癌残存的病变区域为主,适当扩大,必要时包括周围淋巴引流区。照射剂量应争取给予根治量。根据不同病变部位采用前后野垂直照射或斜野照射。③根治术后复发或淋巴结转移,常见部位有原瘤床附近的局部复发、吻合口复发,纵隔内或锁骨上淋巴结转移。该类患者多数病情较晚,治愈机会少,主要为姑息治疗。照射范围以局部病变为主,照射剂量50~60Gy,多采用前后野垂直照射,为避开脊髓可采用斜野照射。

  

  不难看出(表17)手术前的放疗、化疗联合治疗与单独的手术治疗相比,三年生存率均有不同程度的提高,尤其是对于食管腺癌的病人。

  (7)提高食管癌放射治疗疗效的有关展望:很长时间以来人们对如何提高食管癌放射治疗效果进行了大量研究,包括试用各类乏氧细胞放射增敏剂配合放疗,采用中子、负π介子等重离子照射等。目前较有实际意义的途径主要有以下三种。

  ①探索更好的剂量、时间、分割方式。如上海医科大学肿瘤医院和河北省肿瘤医院最近分别报道,采用后程加速超分割法,患者局部控制率和生存率均明显提高,提示后程加速超分割可能是一种较好的分割方式。

  ②采用三维适形放疗技术,提高靶区定位准确性、改善剂量分布,减少周围组织器官损伤,有助于提高疗效。

  ③探索有效的综合治疗方案。采用放射治疗与手术、化疗的合理配合是提高食管癌疗效的手段之一。

  5.其他治疗

  (1)电化学治疗:电化学治疗是在肿瘤的中心插入阳性电极,周围插入阴性电极,再通入直流电来杀伤癌细胞。仅限于晚期食管癌严重食管梗阻而无其他有效措施的病例,该疗法目前正处于临床试用阶段,资料不多。

  (2)基因治疗:基因治疗是将有功能的基因导入细胞去纠正代谢异常基因或产生新功能基因的治疗技术。肿瘤是细胞遗传物质突变或缺失所致,基因治疗的理想途径就是导入基因纠正异常,包括转入细胞周期基因、抑癌基因、自杀基因、抑制癌基因的活性等。基因治疗仍处于实验室阶段,相信未来可能成为肿瘤治疗的重要手段。

  6.影响远期生存的因素

  (1)临床病理分期:食管癌的临床分期是与症状、X线检查所见病变长度及有无淋巴结转移而定。故其术后远期疗效与其有密切关系。

  (2)癌切除的彻底性:对食管癌除应切除受癌侵犯的周围组织及局部淋巴结外,要求至少在癌上下切除5~7cm,在健康组织处吻合。有时不可能达到此要求。

  (3)其他因素 尚有年龄、病变类型、癌的分化程度以及病人机体免疫能力。为提高远期疗效,应根据病情及病人全身情况正确掌握手术适应证,尽量做到根治性切除。术中要注意操作技术,减少因手术造成的癌细胞转移,重视围术期处理,减少手术并发症,使达到良好的治疗效果。

  中药治疗 目前多采用主方加辨证施治,扶正与活血去瘀相结合的方法。我国华北地区应用冬凌草和冬凌草素,实验证明对人体食管鳞癌细胞CaEs-17株有明显细胞毒作用,对多种动物移植性肿瘤有捳作用。临床应用也证明有一定疗效。

  (二)预后

  影响食管癌术后转归的因素很多,根据文献报道及中国医学科学院肿瘤医院胸外科3603例组的分析,比较肯定的有关因素是TNM分期、淋巴结转移、食管癌外侵程度、切除性质、切缘有无残余癌等。影响远期生存主要有以下因素:

  1.国际TNM分期 可较全面地反映癌的浸润深度和广度,以及淋巴结转移的级别,是决定预后的主要依据。国内报道的9107例外科治疗结果,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的5年生存率分别为90%,50%,35.8%和16.9%。

  2.淋巴结转移 局部淋巴结转移阴性者5年生存率为39.3%;阳性者为10%。贲门癌有无淋巴结转移5年生存率各为8.3%和26.8%。

  3.浸润深度 细胞学普查发现的上皮内癌术后5年生存率达100%,早期浸润癌可达95%以上。浸润癌(中晚期癌),分侵透肌层与未侵透肌层两组比较,前者5年生存率为24.4%,后者为40.4%。

  4.恶性度分级 按三级分类法Ⅰ级5年生存率为38%,Ⅱ级为24%,Ⅲ级为33%。大切片法分析癌前缘分级,按四级分类,Ⅰ级5年生存率为55.2%,Ⅱ级为43.3%,Ⅲ级为11.1%,Ⅳ级为5.9%,差异非常显著。

  5.宿主抵抗性因素 癌的生长受宿主间质抵抗,甚至有人提出间质淋巴细胞浸润是免疫现象。从癌与宿主相关观点分析癌周淋巴样细胞反应(LCR)、癌的纤维性间质反应、尤其食管纤维膜有无增厚等发现,5年生存率与LCR的强弱,有无纤维间质的胶原化“包围”,有无食管纤维膜增厚及有无癌侵犯显著相关,癌旁淋巴结的滤泡生发中心增生(GH)反应的有无及强度也与5、10年生存率有关。已有大量研究证实,癌的间质反应是宿主抗癌免疫的形态学表现,应予以充分重视。

  6.远期疗效的影响因素 关于早期食管癌和贲门癌切除后食管复发癌占首位,其次是第二器官癌,二者占死亡总数一半以上。说明早期浸润癌也可发生转移。

  改进早期诊断方法是改善食管癌预后的首要任务,细胞学拉网法虽仍不失为一种有效的早诊手段,但由于受检者仍有一定痛苦,且贲门癌的漏诊率较高,受检率有逐年下降的趋势。近年来新的无创性检测技术不断出现,如超微量胃液系列筛查法,电子穴位探测法,以及吞水音图微机诊断仪等,均属快速、简便、无痛的筛查方法,受检率达90%左右,有助于弥补拉网的不足。

食管癌治疗方法_如何治疗食管癌
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