宫颈复发癌治疗方法

　　　　手术治疗：1)宫颈复发癌的治疗极为困难，其原因主要有：

　　①术后或放疗后由于解剖变异、组织粘连、纤维化或已致的放射损伤等，不仅给再治疗增加难度，且易发生更严重的并发症。

　　②根治性放疗后复发(或未控)的再放疗，无论腔内还是体外照射，盆腔组织对放疗的耐受量明显降低，合理适中的放射剂量难以掌握，因此大多皆为姑息性治疗。

　　③评估既往所致的放射损伤、周围正常组织的耐受程度及预测放射敏感性等，目前尚无有效办法。

　　④手术瘢痕、放疗纤维化及机体免疫功能低下，影响瘤床的化疗药物浓度、机体对化疗的耐受程度及化疗效果。

　　复发癌的治疗有上述特殊性及复杂性，因此，高度个别对待及综合治疗是十分重要的，应根据复发部位和时间、肿瘤范围及程度、初治方法、首次放疗剂量及全身状况等因素选择不同的治疗方案。尽管如此，复发转移癌的治疗仍是临床面临的一大难题。

　　(2)综合国内外治疗经验原则为：

　　①凡术后盆腔复发者首选放射治疗，若有手术切除可能时可行剖腹探查。

　　②放疗后中心性复发者以手术治疗为主，不宜手术者可考虑是否再放疗。

　　③放疗后盆腔复发宜行以化疗为主、辅以姑息性放疗的综合治疗，然而再次放疗时须格外谨慎。

　　④远处转移多需综合治疗，可采取相应部位的放疗、手术或以化疗为主的综合治疗。Russel等(1987)提出复发癌治疗前强调对既往治疗史、现病史作详细询问，评估以前所致的损伤及了解肿瘤与周围器官的关系，因此需全面检查，除有关的辅助检查外，还应作钡灌肠、全消化道造影、膀胱镜、乙状结肠镜等，重视这些检查的结果，以考虑再治疗方案的可行性。

　　2.治疗方法 下面按不同的复发部位介绍其相应的治疗方法：

　　(1)广泛切除术后复发的治疗：以放射治疗为主，对较大的复发灶可采用化疗与放疗综合。

　　①术后阴道残端复发：一般采用体外照射与腔内放疗结合的治疗方法，但应有别于宫颈癌的常规放疗。体外全盆照射肿瘤量(DT)40～45Gy/5～6周，阴道腔内后装治疗总剂量20Gy/3～4周。

　　②阴道中下1/3复发：以腔内放疗为主，辅以体外照射。常选用阴道塞子容器进行分次腔内后装治疗，部分病例可采用组织间插植治疗，其剂量应根据复发肿瘤体积、肿瘤消退情况、周围正常组织的耐量等适当掌握，可参照阴道癌的治疗(孙建衡，1994)。若肿瘤接近外阴，有可能切除者可行手术切除或术后再辅以腔内放疗。

　　③术后盆腔复发：以体外放疗为主，或化疗与放疗结合。体外放疗常采用全盆照射方式，肿瘤量(DT)40～45Gy/5～6周，根据肿瘤缩小情况及放疗副反应等，可考虑缩野后局部增加剂量5～10Gy。

　　术后有淋巴转移的病人，和十大危险因素加起来，分数在13分以上的高危险群，如能接受辅助性治疗，也可能有效降低复发率。分析125位有淋巴转移的病人，追踪10年后，接受化疗(6次PVB)的96位复发率为34.4%(34/106)，远较没接受化疗的26位病人65.4%(17/26)的复发率低出甚多(P<0.01)。

　　与子宫广泛手术和骨盆腔淋巴摘除手术治疗的病人比较，都是早期子宫颈癌病人，复发率在10%～20%。因为复发癌的治疗不易，愈后很差，病死率高达85%。复发的病人也只有13%能活过5年以上。其中影响最大的莫过于复发的部位。手术后密切追踪复查也是很重要的一环。愈早发现，愈是中央复发癌，再治疗后痊愈的几率愈高。

　　手术后已有复发癌的病人，由于大多数子宫颈癌复发癌还是以局限性居多，因此能够手术再次切除的仍以手术为佳。切除后再看病理组织学检查结果，再考虑放疗、化疗或者同时合并放疗和化疗治疗。不能再次切除的复发癌，应该直接考虑放疗、化疗或合并两者的治疗。

　　(2)放疗后复发的治疗：

　　①中心性复发：原则上宜手术者尽可能行手术切除，但在放疗区域内手术，难度较大，并发症较多，故须严格选择病人。中央复发癌有时只局限在阴道顶端，就是手术的阴道缝合处，不是抹片后有所发现，还以为是手术后正常的肉芽组织。所有的HSIL和零期癌都可以行电灼和部分阴道切除。前者以电灼为主，后者以部分阴道切除为主，但是边缘要够，都有很好的结果。表浅的侵犯癌，做一个较广泛的部分阴道切除未尝不可。分析有手术后定期追踪的病人，这类病人最多，多半可以做小而合并症也极小的手术。由于这部分病人的病灶多半靠近膀胱和直肠，因此膀胱和直肠黏膜也许会暴露出来，应该将它上面的阴道两侧黏膜缝合起来，同时在手术后放10天导尿管，并给病人服用一些软便药。如果标本检查有肌肉层侵犯、边缘都好的话，效果多半很好;如果边缘不好、有癌细胞的话，还可以观察一两个月。有进展就是恶化，可考虑手术、放疗或化疗。

　　台北荣总医院子宫颈癌(1983～1999)的复发病人323位，综合分析12%可接受手术治疗。其中50%做骨盆腔脏器摘除术，约40%做局部切除，经由阴道做部分阴道切除居多，经由腹部做局部切除较少。不到10%经由阴道做激光或电灼以及冷冻等治疗。两年内病死率是38.1%，其中最坏的是经由腹部做局部切除和骨盆腔脏器摘除术，最好的是经由阴道做局部治疗。

　　王浩、陈惠桢等(1990)认为凡无手术禁忌证的中心性复发皆适于手术治疗。实际上相当一部分病例不宜手术，如：①中心性复发伴临床难以判断的宫旁复发;②术中探查发现盆腔外转移或固定于盆壁的肿块;③肥胖、老年患者或合并全身性疾患;④单侧下肢水肿、坐骨神经痛和输尿管梗阻，提示不能手术。王桂香等(1992)报道的83例中心性复发采用手术治疗仅22例，占26.5%。采取手术治疗除严格掌握手术适应证外，还需恰如其分地选择术式、充分的术前评估和准备、精心的术后护理等。

　　晚期中央复发癌，向前侵犯膀胱多于向后侵犯直肠。这类病人由于病灶仍局限在骨盆腔中央，并没有远端或淋巴转移，可以考虑将复发病灶邻近器官如膀胱或直肠切除，并做相关的大便或小便出口，称为骨盆腔脏器廓清术(pelvic exenteration)。117位骨盆腔摘除手术中，以切除膀胱为主的前骨盆腔脏器摘除术(anterior exenteration)最多，占52.9%(62/117)，依次是膀胱和直肠一起摘除的全脏器摘除(total exenteration)38.5%(45/117)和切除直肠的后脏器摘除(posterior exenteration)8.6%(10/117)。手术的死亡率是4.3%(5/117)，2年存活率是28.2%(33/117)，不因子宫颈癌而死亡的虽有4人，5年存活率仍有21.5%(23/107)。从最近5年看，已经没有手术的死亡率，合并症如漏尿等也没有。此外，许多全脏器摘除几乎都可以前骨盆腔脏器摘除所取代，主要以侵犯膀胱居多，侵犯直肠的也有，很少而且也比较表浅，直肠表面可以剥离，最多就是部分直肠切除并再做吻合。在膀胱方面，可只做部分膀胱切除以及输尿管再植，也就是部分骨盆腔脏器摘除(partial exenteration)，以取代前骨盆腔脏器摘除。此外，在周边复发癌中，有些病人也可以剥离，干净地切除。事实上，少数病人有单侧肾盂水肿，还只是骨盆腔粘连引起而已。因此，不要轻易地放弃病人。手术前的正电子发射断层(FDG-PET)检查，可以帮助澄清一些错误的看法。因为只有代谢活力的癌细胞对核素糖类FDG才有极大的兴趣，已经纤维化的组织细胞会降低对FIX3的吸收。