如何治疗难治性心力衰竭

　　难治性心力衰竭又称顽固性心力衰竭。应用一般心力衰竭的治疗，包括卧床休息、饮食控制、洋地黄、利尿剂而无明显疗效者。表现为严重左、右心衰竭、心率增快，尤以房颤的心室率难以减慢，高度水肿、各浆膜腔内积液、尿少、四肢厥冷、紫绀、脉压小，常在洋地黄用量未达到治疗量时即出现中毒症状。治疗原则是：明确诊断;寻找加重心力衰竭的诱因;此外，应针对严重心排血功能减退，采取增强心肌收缩力减轻前后负荷的措施。

　　难治性心衰的外科治疗

　　心脏移植

　　是终末期心衰的最后治疗选择，医院能开展这项治疗。同种异体心脏移植已有相当高的成功率，1～2年存活率>80%，最长存活者已超过15年，不少存活者能显著改善生活质量以致恢复工作能力。供体心脏缺乏，治疗费用昂贵，大大限制了该项治疗的发展。心脏移植受心患者的适应证，在1993年第二届Bethesda心脏移植会议推荐心脏移植适应证大致为：在排除禁忌证后：

　　①具备下列条件者应视为适应证：VO2max<10ml/(kg/min)伴有无氧代谢者;严重心肌缺血持续妨碍日常活动并已不能进行搭桥手术或血管成形术者;反复发作有症状室性心动过速并且对所有其他治疗效果不良者。

　　②具备下列条件者可视为适应证：VO2max<14ml/(kg/min)，患者的日常活动严重受限;反复发作不稳定性心肌缺血而不适宜冠脉搭桥或血管成形术者;体液平衡和(或)肾功能持续不稳定与应用利尿药、限盐及体重调控反应不良无关者。

　　③仅具备下列条件不宜视为适应证;EF<0.20;有NYHA心功能Ⅲ、Ⅳ级心衰病史;有室性心律失常病史;V02Max>15ml/(kg/min)而无其他指征者。

　　心肌成形术及辅助心功能装置

　　为心脏移植患者等待得到供心的过渡治疗方式，技术要求高，其确切价值尚在研究观察中。

　　难治性心力衰竭治疗方案

　　根据血流动力学参数的调整疗法

　　①血流动力学目标：肺毛细血管楔嵌压(PCWP)小于15mmHg;右房压(RAP)小于8mmHg;外周血管阻力(SVR)小于120kPa/s/L(1200dyn/s/cm-5);收缩压(SBP)大于80mmHg;心排血指数(CI)大于36.7ml/(s/m2)[2.2L/(min/m2)]

　　②治疗方案：

　　A.PCWP、RAP、SVR、SBP升高而CI降低：起始治疗为：增加硝普钠剂量，每10分钟增加5μg/min,直至达到血流动力学目标或出现低血压(SBP小于80mmHg)。滴注硝普钠时，如果PCWP、RAP仍高于正常，但CI升高、SVR降低，加利尿药和(或)硝酸甘油(起始5μg/min，每10分钟增加5μg/min)。

　　B.PCWP、RAP、CI均降低：加多巴酚丁胺[2.5～10μg/(kg/min)]或米力农(0.3～10mg/min)。

　　C.PCWP、RAP、SVR增高，SBP小于80mmHg，CI降低：首选多巴酚丁胺。如CI仍不增加，加用米力农。如果SBP降低，加用去甲肾上腺素或间羟胺(阿拉明)。

　　D.PCWP持续增高：加硝酸甘油和(或)利尿药。

　　难治性心力衰竭药物调整疗法

　　①静滴血管扩张药、正性肌力药和(或)血管加压剂24～48h，以维持最佳血流动力学状态。

　　②静滴同时给予小剂量ACE抑制剂，逐渐加量。

　　③加肼屈嗪和(或)吲哚美辛或利尿药,开始小剂量，逐渐增至能获得最佳血流动力学效应的剂量。

　　④静脉给予相当于口服剂量的利尿药。

　　⑤若无禁忌证，给予地高辛。使地高辛浓度维持在10～20ng/L。

　　⑥伴有心律失常时的处理：A.心房颤动、心房扑动(快室率)：首先使用胺碘酮。

　　B.难治性心房颤动或心房扑动：射频消融或房室结消融加安装起搏器。

　　C.反复发作的持续性单形室性心动过速，未发生猝死：胺碘酮治疗。

　　D.束支阻滞型室性心动过速：束支消融术。

　　E.难治性室性心动过速：植入AICD。

　　F.单形或多形室性心动过速发生猝死：植入AICD，并口服胺碘酮。

　　G.严重窦性心动过缓或高度房室传导阻滞：安装频率应答双腔起搏器。

　　上述治疗无效 心力衰竭继续恶化

　　①心脏移植或部分左心室切除术。

　　②无条件进行心脏移植或部分左心室切除术：A.无容量负荷过度：间歇性给予多巴酚丁胺或米力农，必要时加用胺碘酮。P-R间期延长的重度二尖瓣或三尖瓣反流者，安装短AV间期的DVI。B.有容量负荷过度：积极利尿。利尿效果不佳时。采用超滤、透析。