(一)治疗
1.妊娠前 妊娠前如果已有高血压和蛋白尿,血压在150/100mmHg (20/13.3kPa)以上,或有氮质血症者均不宜妊娠。一旦妊娠应及早进行人工流产,因为妊娠必将加重肾脏负担,还容易并发妊高征,对母儿都非常不利。Kaplan认为胎儿在宫内能存活多长时间,高血压较氮质潴留更为重要,血压在150/100mmHg(20/13.3kPa)以上不宜妊娠,即使妊娠,最后因先兆子痫发生早,需要终止妊娠而引起胎儿死亡。
2.妊娠期 有些患者非常渴望孩子,必须认真详细检查,了解病情严重程度后做出适当决定,如病情轻者,仅有蛋白尿或蛋白尿伴有高血压,但血压不超过20/13.3kPa,可在医护人员监护下继续妊娠,但妊娠期要保证充足睡眠和休息,避免劳累、受凉、感染等;合适的营养,选择富含必需氨基酸的优质蛋白质,补充足量维生素,提高机体的抗病能力,积极防治妊高征,高血压患者要减少钠的摄入。必要时要住院治疗,密切观察肾功能的变化,随访尿常规,尿液比重,每周测血清肌酐、尿素氮、尿酸的浓度。在观察治疗过程中,如肾功能进一步减退,或血压上升到150/100mmHg(20/13.3kPa)以上不易控制时,亦应考虑终止妊娠,保全母体健康。Bear提出妊娠合并肾脏疾患,如血清肌酐含量<132.6μmol/L(1.5mg/dl),母儿预后好,如>141.4μmol/L(1.6mg/dl),则预后较差,故建议以血清肌酐含量141.4μmol/L为终止妊娠的指标。
慢性肾炎的孕妇如果经过治疗,妊娠达到36周时,也应考虑终止妊娠,因为血压突然升高往往发生在36周左右,这也是胎儿死亡及肾功能恶化的时期。凡孕36周前需终止妊娠者,为促使胎儿肺表面活性物质的产生,可用地塞米松5mg,肌内注射,每8小时1次,共2天。
(二)预后
慢性肾小球肾炎与其他慢性肾病一样,对妊娠的承受力取决于血压控制的情况及肾功能不全的程度。Davison及Lindheimer(1999)的资料表明凡血压正常,肾功能正常或轻度不全者通常能平安渡过孕期,妊娠并发症发生率约20%、早产率约25%、围生儿死亡率<30‰,远期随访母儿预后良好。坎宁安等(2002)强调指出慢性肾病妇女即使孕前肾功能正常,血压不高,其妊娠结局亦非总是好的。近年对高危妊娠及婴儿处理水平不断提高,活产婴儿大都可以存活。Jones及Hayslett(1996)报道67例中、重度肾功能不全妇女的82次妊娠的结局,半数并发高血压,40%有大量蛋白尿,60%早产,37%胎儿生长受限,然婴儿存活率达到93%。国内邱少卿等(1993)报道在33例中,重度肾功能不全者妊娠期先兆子痫的发生率为78.8%,肾功能恶化率为24.2%,围生儿死亡率为121.2‰。
临床资料表明血压正常仅有轻度肾功能不全的妇女,妊娠期虽有尿蛋白排泄量的增多,但对肾功能无明显影响;中、重度肾功能不全者容易并发妊娠期高血压疾病,进一步加重肾脏损伤,重症者有25%肾功能急剧恶化,以致在产后数月至1~2年内发展成终末期肾功能衰竭。固然,慢性肾病病情不可避免地会随病程延长而进展,但国内外资料均证明高血压、妊娠期高血压疾病是促使肾功能恶化的重要因素。此类患者的远期预后尚须积累更多的资料。
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