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舌下神经损伤鉴别诊断_如何诊断舌下神经损伤

  诊断

  1.确定是否有舌下神经损伤 依据临床表现、体征和并发症可作出诊断等。

  (1)症状:单纯舌下神经损伤的病人开始时可有一些呐吃,但无吞咽困难,严重时才出现明显的言语和吞咽障碍。伴有后组脑神经同时损伤时表现有所不同,首先发生于快速进餐或饮水,在进餐及饮水时讲话、发笑引起咳呛,以后吞咽障碍逐渐加重,在安静与一般的情况下进餐也有困难。吞咽困难可由于面肌麻痹使食物易留滞于双颊边,舌肌麻痹使食物移向咽部发生障碍,舌肌麻痹使吞咽时咽部入口不能充分关闭,而致食物特别是液体从鼻孔反流出来,食物在咽部及食管中的运送也较正常缓慢困难。最后咀嚼也发生困难,患者无力咬硬食,只能进软食与半流质食物。由于吞咽困难,常有食物及大量唾液滞留于口腔内,引起频繁的呛咳,然而咳嗽又往往无力。至病程的晚期显示双侧的表现,口嘴张开,唾液在口腔内,不能讲话与吞咽,须依赖鼻饲管维持进食,可以发生顽固性吸入性肺炎。最终常因吸入性肺炎、窒息与衰竭而死亡。延髓麻痹最早的症状常为言语障碍,讲话容易疲劳,尤其是在需要提高声音和加重语调的情况下。逐渐讲话不清,首先发生困难的是咽音,然后为舌音,最后为喉音,并由这种构音障碍逐渐变为呐吃。

  (2)体征检查:首先发现单侧或双侧舌运动障碍,随之发生舌肌萎缩及肌束颤动;口唇常无力而不能鼓气,即使用手指压闭鼻孔常仍不能鼓腮,只能在压闭口唇时鼓腮。并可见腭弓麻痹,吮吸反射消失。舌肌萎缩伴有或不伴有舌肌肌肉颤动,脑干反射异常。

  2.正确区别延髓麻痹和单纯周围性舌下神经损伤,确定舌下神经损伤的部位和类型。

  (1)延髓麻痹:真性延髓麻痹及假性延髓麻痹的主要区别:

  ①无肌萎缩、肌束颤动及电变位反应,特别是有无舌肌萎缩,对鉴别诊断具有重要临床意义。

  ②受累肌肉的随意运动发生麻痹,而受延髓支配的反射运动则存在。特别是作嘬嘴、露齿动作的面肌出现麻痹,但仍有强哭、强笑动作,仍可吞咽,仍有恶心症状。其最主要的表现是发音障碍,且较吞咽困难更明显,一般常不致出现不能吞咽,如有吞咽困难,则主要是不能把食物移动至口腔后部之故。

  ③脑干反射亢进:由于假性延髓麻痹是一种上运动神经元麻痹,因此可出现各种脑干反射(反射中枢位于脑干)的亢进;脑干反射在真性延髓麻痹则减退或消失。脑干反射包括:

  A.下颌反射:此反射亢进,有时甚至出现下颌阵挛或牙关紧闭。

  B.口轮匝肌反射:叩击上唇中部时,上下唇嘬嘴伸出。

  C.仰头反射:患者头部略向前弯,叩击其鼻尖或上唇中部,引起颈后肌急促收缩,头突然后仰(其反射弧也包括上颈髓)。

  D.角膜下颌反射:用棉花轻触一侧角膜,不见眼轮匝肌收缩(角膜反射),而且由于翼外肌的收缩使下颌偏向对侧(角膜下颌反射)。角膜下颌反射的传入及传出均通过三叉神经,在正常时并不出现,如阳性提示双则皮质延髓束损害。

  E.掌额反射:刺激患者手掌大鱼际部皮肤引起同侧额肌收缩。这些脑干反射于脑桥以上的双侧皮质延髓束损害时亢进。

  (2)单纯周围性舌下神经损伤:一侧舌下神经麻痹时,伸舌偏向病侧,患侧舌肌萎缩,并常伴肌纤维颤动;吞咽及发音一般多无困难。两侧舌下神经麻痹时,产生完全性舌肌麻痹,舌在口腔底不能运动,导致饮食及吞咽困难,发音障碍,特别是发舌音时。

  鉴别

  1.单独麻痹与后组脑神经合并伤的鉴别

  (1)舌咽神经、迷走神经、副神经及舌下神经的合并损害:单侧后组脑神经的合并损害,当这些神经远离颅腔以后,它们的走向都较分散,如果是引起合并损伤颅外病变多波及范围较广。在临床上颅外肿瘤引起的后组脑神经合并损害,一般以恶性肿瘤多见,此时可有颈部淋巴结肿大,咽后可有肿块,又有交感神经损害的表现,同侧颈内动脉造影可见在进入颈内动脉孔前的颈内动脉有无受压,有些病例上颈椎拍片可见骨质破坏。

  (2)舌咽神经、迷走神经、副神经及舌下神经的单独麻痹:后组脑神经远离颅腔以后,它们的走向都较分散,因此,这时如有病变常只影响单个脑神经。

  ①舌咽神经的麻痹:很少见,只引起咽喉部及舌后的感觉障碍,有时伴有腮腺分泌功能障碍。但运动症状常不明显,因为由迷走神经所代偿。这种情况可见于咽喉部恶性肿瘤。舌咽神经的刺激性损害表现为舌咽神经痛。

  ②迷走神经的麻痹:以影响其喉返神经为主。常见于甲状腺癌,甲状腺切除手术时误伤。单侧的瘫痪有同侧声带的麻痹,声带位置居于旁正中位,有时借健侧声带的过度内收,可以没有明显的发音困难。双侧喉返神经的损伤则声带位置均居于正中位,使喉门狭窄、声音嘶哑,甚至失音、呼吸困难,有时出现喉鸣。

  ③副神经麻痹:见于颈淋巴结结核、颈部恶性肿瘤,但最常见于作颈淋巴结活检时误伤。

  患侧斜方肌、提肩胛肌、胸锁乳突肌萎缩,肩胛骨向下向前移位。患侧上肢提物、举重乏力,并伴有上述各肌肉的萎缩。两侧副神经损害时,头常后仰。单独的副神经麻痹也少见,可见于外伤后。一般都与其他神经系统病变合并发生,系由于颈髓、枕骨大孔及颈静脉孔病变所引起。一侧胸锁乳突肌痉挛见于痉挛性斜颈,系由中枢神经系统病变所引起。

  ④舌下神经麻痹:一侧舌下神经麻痹时,伸舌偏向病侧,患侧舌肌萎缩,并常伴肌纤维颤动;吞咽及发音一般多无困难。两侧舌下神经麻痹时,产生完全性舌肌麻痹,舌在口腔底不能运动,致饮食及吞咽均有困难,发音障碍,特别是发舌音时。单独的舌下神经麻痹也少见,可发生于高颈位的深部外伤、脊髓结核、延髓空洞症、舌根底部恶性肿瘤的早期,以及少见的舌下神经神经纤维瘤。

  2.与肌原性延髓麻痹的鉴别 肌原性延髓麻痹其病变部位不在延髓或发自延髓的脑神经,而在延髓神经支配的肌肉。症状与神经元性延髓麻痹相似,一般均为双侧性,无感觉障碍及舌肌颤动,可见于重症肌无力、皮肌炎、多发性肌炎等疾患。

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